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Ver cobertura y beneficios

Encuentre información sobre su plan

 

Puede encontrar información sobre la Evidencia de cobertura (EOC), el Resumen de beneficios, las calificaciones con estrellas, la cobertura de medicamentos con receta del Formulario, el catálogo de beneficios de medicamentos sin receta y mucho más. 

 

Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, el nombre del plan figura en su tarjeta de identificación de miembro.

 

Si está inscrito en un plan con cobertura de medicamentos con receta solamente (PDP), busque el número “S” en la parte inferior derecha de su tarjeta de identificación de miembro para encontrar su plan.

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En 2023, SmartRx cambiará de nombre a SmartSaver.

 

¿Recibe cobertura de un empleador o de un plan de salud de grupo? Revise la información que recibió sobre los beneficios del plan.

 

¿Tiene el seguro suplementario de Medicare (Medigap)? Consulte sus beneficios

 

Los miembros de Medicare Advantage pueden solicitar una copia de la Evidencia de cobertura o del Formulario 2023 si la necesitan.

 

Los miembros del plan de medicamentos con receta (SilverScript Choice, Plus o SmartSaver) pueden solicitar una copia de la Evidencia de cobertura, el Formulario y el Directorio de farmacias.

 

 

 

¿Todavía no es miembro?

Estamos aquí para ayudarlo

Llame a Servicios al Cliente al número que figura en su tarjeta de identificación.

 

Información sobre otra cobertura

A veces, necesita una remisión o una autorización previa antes de poder recibir cuidado. Una remisión es un tipo de aprobación previa de su médico de cuidado primario para consultar a un especialista. A veces, el médico debe solicitarnos una autorización previa o precertificación para que cubramos un artículo o un servicio. Las autorizaciones previas se suelen exigir para servicios como resonancias magnéticas o tomografías computarizadas. Su médico es el encargado de solicitarnos autorización previa para su cuidado médico.

 

Consulte esta lista para averiguar qué servicios y medicamentos requieren aprobación.

 

En cada plan hay normas sobre si es necesaria una remisión o una autorización previa. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan para averiguar cómo se aplican estas normas.

 

Consejo:Si está viendo una EOC en línea, solo tiene que presionar Ctrl + F para buscar un término. Puede encontrar la mayoría de las reglas para las remisiones o las autorizaciones previas en el capítulo 4 (“Cuadro de beneficios”) de la EOC.

Medicare Parte B:

Puede obtener algunos suministros para diabéticos (incluso equipo médico duradero) a través de su plan Medicare Advantage (MA) o su plan de medicamentos con receta Medicare Advantage (MAPD). Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) del plan para conocer los detalles y las limitaciones de la cobertura. Los beneficios médicos y la cobertura de equipos y suministros para diabéticos pueden incluir lo siguiente:

 

  • Bomba de infusión de insulina y la mayoría de los tipos de insulina que se usan con la bomba
  • Zapatos ortopédicos* y plantillas* para diabéticos
  • Medidores continuos de glucosa y suministros, incluidos los siguientes:
  • FreeStyle Libre, Dexcom y Medtronic iPro®

Descargue el listado de proveedores nacionales de equipo médico duradero en formato PDF para ver los posibles proveedores.

 

  • Glucómetros y suministros para el control de la glucosa en sangre, productos OneTouch® de LifeScan
  • Para evitar que le rechacen la cobertura de los suministros incluidos en la Parte B, asegúrese de que los productos sean de la marca OneTouch.
  • Para obtener más información sobre el glucómetro OneTouch sin costo para los miembros de los planes Aetna® Medicare, visite nuestro sitio web o llame al 1-877-764-5390 ${tty}. No necesita una receta. Use el código 123AET200 para hacer su pedido.

Medicare Parte D:

Los planes individuales de medicamentos con receta (PDP) de Medicare y los planes MAPD cubren los suministros para diabéticos dentro de la Parte D, incluso lo siguiente:

 

  • Hisopos con alcohol y gasas de 2 x 2
  • Agujas, plumas y jeringas para inyectar insulina

* Algunos productos podrían requerir autorización previa del beneficio médico.

Los CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services, Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) emiten periódicamente determinaciones nacionales de cobertura. Las emiten cuando cambian las reglas de la cobertura de medicamentos o servicios.

 

Ver una lista de determinaciones de cobertura

Queremos asegurarnos de que tenga acceso a sus beneficios incluso en situaciones de urgencia, como una emergencia de salud pública o un estado de desastre.

 

Encontrar atención durante un desastre o una emergencia

Lo ayudamos a recibir servicios de atención de salud médicamente necesarios de la manera más rentable según su plan de salud. Y trabajamos con usted y los médicos para evaluar la pertinencia médica, los plazos y los costos de los servicios.

 

Específicamente, nosotros:

 

  • Basamos nuestras decisiones en el carácter apropiado de la atención, el servicio y la cobertura del plan.
  • Utilizamos pautas y recursos reconocidos nacionalmente para realizar cambios.
  • No pagamos ni recompensamos a proveedores, empleados u otros por negar cobertura o atención.
  • Nos enfocamos en revisar los riesgos de los miembros que no están utilizando completamente ciertos servicios.

Los médicos y las compañías de atención de salud desarrollan nuevas tecnologías continuamente. Esto incluye desde un procedimiento nuevo hasta una forma nueva de utilizar un dispositivo.

 

Cuando nos enteramos de una nueva tecnología, hacemos lo siguiente:

 

  • Revisamos cuidadosamente la información más actualizada y pedimos la opinión de expertos.
  • Comparamos la informacíon con estándares conocidos.
  • Basamos todas nuestras decisiones en asegurarnos de que usted tenga la atención y los servicios adecuados.

Si está inscrito en un plan estándar HMO de Aetna Medicare

 

Si recibe cobertura de un proveedor fuera de la red, su plan no cubrirá los cargos. Medicare y Aetna Medicare tampoco serán responsables.

 

Generalmente, usted debe recibir cobertura de cuidado de salud a través de su médico de cuidado primario (PCP). El PCP lo remitirá a especialistas y centros participantes para ciertos servicios. Para algunos servicios, su PCP debe obtener autorización previa de parte de Aetna Medicare.

 

Deberá obtener una remisión del PCP para recibir el cuidado cubierto que no sea de emergencia en un hospital o de un especialista, salvo que necesite cuidado de emergencia o ciertos servicios de acceso directo. Hay excepciones para ciertos servicios de acceso directo.

 

Debe utilizar proveedores de la red, excepto en los siguientes casos:

 

  • Situaciones de emergencia o de atención de urgencia.
  • Diálisis renal fuera del área.

Si recibe cuidado de rutina de proveedores fuera de la red, Medicare y Aetna Medicare no serán responsables de los costos.

 

Si está inscrito en el plan PPO de Aetna Medicare

 

Usted tiene la flexibilidad de recibir servicios cubiertos de proveedores de la red o proveedores fuera de la red. Los proveedores fuera de la red o sin contrato no tienen la obligación de tratar a miembros de Aetna Medicare, excepto en situaciones de emergencia. Si necesita saber si cubriremos un servicio fuera de la red, les recomendamos a usted o a su proveedor que nos soliciten una determinación de la organización antes de recibir el servicio. Comuníquese con nosotros o consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido de los servicios fuera de la red.

 

Aunque no tiene la obligación de elegir un médico de atención primaria, le recomendamos que lo haga. Si recibe servicios de un médico fuera de la red, es importante que confirme lo siguiente:

 

  • Si acepta su plan de PPO.
  • Si es elegible para recibir pagos de Medicare.