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Solicitud de reembolso

 

Ingrese su número de identificación de miembro y su fecha de nacimiento para comenzar.

Esta forma puede descargarse en computadoras de escritorio y dispositivos móviles. Necesitará aproximadamente 10 minutos para completarla. Además de su número de identificación de miembro, deberá cargar imágenes claras de los recibos.

 


No utilice esta forma para solicitar el reembolso de medicamentos con receta.


En cambio, descargue la forma (inglésespañol).

 

Todos los campos son obligatorios.

Busque el número de identificación de miembro en su tarjeta de identificación, la carta de bienvenida o las Explicaciones de beneficios que le hayamos enviado. Obtenga ayuda para encontrar el número de identificación del miembro.

DD/MM/AAAA

¡Muchas gracias! Su solicitud de reembolso ha sido enviada.

Fecha de presentación:

 

Próximos pasos:

 

  • Empezaremos a procesar su solicitud en breve.
  • Si ha facilitado su dirección de correo electrónico, le enviaremos un correo de confirmación y actualizaciones sobre el estado de su solicitud de reembolso.
  • Pueden pasar hasta 30 días desde que recibimos toda la información hasta que completamos nuestra revisión.
  • Una vez completada la solicitud, puede consultar los detalles aquí.

 

La presentación de un reclamo no es garantía de pago ni de pago en su totalidad. Si se considera que los servicios están cubiertos, el plan de salud le reembolsará hasta el monto del beneficio, menos cualquier deducible, coseguro o copago que corresponda.