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Solicitud de reembolso

 

Ingrese su número de identificación de miembro y su fecha de nacimiento para comenzar.

Esta forma puede descargarse en computadoras de escritorio y dispositivos móviles. Necesitará aproximadamente 10 minutos para completarla. Además de su número de identificación de miembro, deberá cargar imágenes claras de los recibos.

 


No utilice esta forma para solicitar el reembolso de medicamentos con receta.


En cambio, descargue la forma (inglés |  español).

 

Todos los campos son obligatorios.

Busque el número de identificación de miembro en su tarjeta de identificación, la carta de bienvenida o las Explicaciones de beneficios que le hayamos enviado. Obtenga ayuda para encontrar el número de identificación del miembro.

DD/MM/AAAA

Forma de reembolso


Complete esta forma si le pagó a un proveedor por servicios médicos, dentales, de la vista, auditivos o de vacunación cubiertos y quiere solicitar el reembolso.

Instrucciones para completar documentos:
 

  • Puede consultar a cualquier proveedor autorizado que acepte pacientes de Medicare en los EE. UU., y debe proporcionar el nombre del profesional específico que brindó el servicio.
  • Presente la forma dentro de los 365 días a partir de la fecha en que recibe el servicio o suministro.    
  • En caso de aprobarse la solicitud, tenga en cuenta que tardamos hasta 30 días en enviarle el pago luego de haber reunido toda la información necesaria.    
  • Es posible que el procesamiento se retrase si su solicitud está incompleta.
 

Su información


Todos los campos marcados con * son obligatorios.

Busque el número de identificación de miembro en su tarjeta de identificación, la carta de bienvenida o las Explicaciones de beneficios que le hayamos enviado. Obtenga ayuda para encontrar el número de identificación del miembro.

DD/MM/AAAA

Dirección:

Información de contacto:

abc@abc.com
000-000-0000

¿Quién le proporcionó el servicio o los productos?


Todos los campos marcados con * son obligatorios.

El número nacional de identificación de proveedor (NPI) es un número único de 10 dígitos que se utiliza para identificar a los proveedores en la industria del cuidado de salud. No es obligatorio proporcionar este número. Sin embargo, si lo hace, puede ayudarnos a procesar su solicitud con mayor eficacia. Para obtener este número, consulte la factura detallada o busque a su proveedor aquí.

El número de identificación fiscal (TIN) federal identifica al médico, el consultorio o el proveedor al que se le paga por el servicio. El TIN de su proveedor suele encontrarse en su factura de servicios. También puede comunicarse directamente con él para consultárselo. No es obligatorio proporcionar este número. Sin embargo, si lo hace, puede ayudarnos a procesar su reclamo de forma eficaz.

Dirección del proveedor/distribuidor:

Datos de contacto del proveedor/distribuidor:

abc@abc.com

La dirección de correo electrónico de su proveedor suele encontrarse en su factura de servicios. También puede comunicarse directamente con él para consultársela.

000-000-0000

Lo que recibió


La información ingresada en esta sección debe coincidir con la de su factura detallada.
Todos los campos marcados con * son obligatorios.

DD/MM/AAAA

Enumere y describa brevemente todos los servicios o productos que haya recibido y que correspondan a esta solicitud de reembolso. Por ejemplo, limpiezas dentales, empastes, exámenes de ojos o anteojos. Si conoce el código del procedimiento, inclúyalo. Los códigos de los procedimientos suelen aparecer en la factura que le envía su proveedor. No es obligatorio proporcionar el código del procedimiento. Sin embargo, si lo hace, puede ayudarnos a procesar su solicitud con mayor eficacia.

Cargar el recibo


Adjunte un recibo detallado que indique el nombre de su proveedor. Puede cargar una copia escaneada o una foto tomada con su teléfono.

Instrucciones:

 

  • Asegúrese de que el nombre del archivo no tenga espacios y solo incluya letras, números, guiones (-) y guiones bajos (_). No se aceptan otros caracteres especiales.
  • Ejemplos de nombres de archivo aceptables: Nombredearchivo.pdf, Nombre_de_archivo2.jpg, Nombre_de_archivo-3.png.
  • Utilice el formato de archivo PDF, JPG o PNG.
  • Confirme que el archivo no esté protegido por contraseña.
  • Adjunte hasta 5 archivos que no sumen más de 19 MB.

Arrastre y suelte un archivo a la vez aquí o navegue para cargarlo.

Reconocimiento
 

  • A fin de procesar su reclamo, es posible que se deba divulgar la información de la forma a otras personas y entidades.     
  • La presentación de un reclamo no es garantía de pago ni de pago en su totalidad.   
  • Si los servicios o artículos que ha recibido están cubiertos, el plan de salud le reembolsará hasta el monto del beneficio, menos cualquier deducible, coseguro o copago que corresponda.     
  • Es un delito completar esta forma con información que usted sabe que es falsa.
 

Descargos de responsabilidad


Toda persona que, a sabiendas y con intención de agraviar, estafar o engañar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga información sustancialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos sustanciales de dicha solicitud o declaración comete un acto fraudulento contra el seguro. Esto constituye un delito; consecuentemente, dicha persona está sujeta a sanciones penales y civiles.

 

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios del plan, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

¡Muchas gracias! Su solicitud de reembolso ha sido enviada.

Fecha de presentación:

 

Próximos pasos:

 

  • Empezaremos a procesar su solicitud en breve.
  • Si ha facilitado su dirección de correo electrónico, le enviaremos un correo de confirmación y actualizaciones sobre el estado de su solicitud de reembolso.
  • Pueden pasar hasta 30 días desde que recibimos toda la información hasta que completamos nuestra revisión.
  • Una vez completada la solicitud, puede consultar los detalles aquí.

 

La presentación de un reclamo no es garantía de pago ni de pago en su totalidad. Si se considera que los servicios están cubiertos, el plan de salud le reembolsará hasta el monto del beneficio, menos cualquier deducible, coseguro o copago que corresponda.

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