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Cinco cosas que debe saber sobre las calificaciones con estrellas de Medicare

Color portrait of Sachi Fujimori Por Sachi Fujimori

Cuando se trata de navegar por muchas opciones, la información de expertos puede ayudarlo a tomar la decisión correcta. Analicemos Medicare, por ejemplo. En 2018, el beneficiario promedio de Medicare pudo elegir entre 21 planes Medicare Advantage en su región.1

Las calificaciones con estrellas de Medicare lo ayudan a saber qué planes se desempeñan mejor en áreas que usted considera importantes. El gobierno federal (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, también conocidos como CMS) otorga una calificación anual a los planes Medicare Advantage y de medicamentos con receta (Parte D) en función de categorías, tales como:

  • Servicios al cliente
  • Reclamos de los miembros.
  • Calidad de la atención

Cada plan obtiene de una a cinco estrellas; cinco es la mejor calificación y uno, la peor.

Calificaciones con estrellas de Medicare
Infografía móvil de las justificaciones de las calificaciones con estrellas del plan de trabajo

Cada plan se evalúa con el mismo conjunto de criterios. Así, usted cuenta con una buena herramienta para comparar los planes disponibles en su área.

“Este sistema puede representar clara y adecuadamente para el consumidor una medida objetiva de comparación entre planes”, dice el vicepresidente y jefe de Calificaciones con Estrellas para Aetna, Alan Roberts, quien trabaja para garantizar que Aetna ofrezca a sus miembros un mejor nivel de beneficios, atención y servicio. “Lo atractivo del programa es que toma el complicado panorama de atención de salud y permite comparar todos los planes de salud con los mismos estándares, a través de un amplio conjunto de parámetros y, por lo tanto, en última instancia, todo es muy transparente”.

Ya sea que esté evaluando planes para usted o para un ser querido, estos son cinco datos que debe considerar: 

1. Las calificaciones de las subcategorías también son importantes

Los planes reciben una calificación general de desempeño. También reciben calificaciones en algunas subcategorías. Esto lo ayuda a ver si el plan tiene un buen desempeño en un área específica que es importante para usted.

La categoría de “mantenerse saludable” incluye si los miembros recibieron la vacuna anual contra la influenza y si se informaron mejoras en la salud física durante un período de dos años. 

La categoría “control de enfermedades crónicas” mide la eficacia con la que los planes ayudan a los miembros con enfermedades a largo plazo, como diabetes, artritis reumatoide y presión sanguínea alta. Se calcula a partir de unos pocos datos, entre los que se incluyen, por ejemplo, la frecuencia con la que los pacientes con diabetes se realizan los exámenes recomendados y pueden consultar a un especialista, o si a los pacientes con artritis reumatoide les recetaron los medicamentos adecuados.

“Tal vez usted no tenga muchas afecciones clínicas que controlar, pero la atención de salud le resulta muy confusa. Entonces, para usted, contar con un servicio altamente eficaz puede ser su máxima prioridad. Pero para otras personas que luchan contra múltiples enfermedades crónicas, comprender cómo el plan que podrían elegir puede ayudarlas a mejorar su salud podría ser lo más interesante”, agrega Roberts.

Categorías de las calificaciones con estrellas
Infografía móvil de las categorías de calificaciones con estrellas del plan de trabajo

2. Las estrellas no son todo lo que importa

Las calificaciones con estrellas son útiles. Pero tenga en cuenta que los planes de salud no son iguales para todos. “Si usted acaba de ver los planes disponibles en su área de servicio y se decide únicamente por las calificaciones con estrellas, puede acabar eligiendo un plan que no se ajuste a sus necesidades”, expresa Roberts.

Un plan de alto desempeño puede no ser adecuado en estos casos:

  • No ofrece la variedad adecuada de médicos. 
  • No se puede usar si viaja fuera del estado.
  • No ofrece los medicamentos con receta que necesita.

“Estas son las cosas en las que debe centrarse primero, incluso antes de considerar la calidad del plan”, añade Roberts. Siga leyendo para conocer las cinco preguntas que debe hacer para elegir el plan de Medicare adecuado.

3. Las calificaciones con estrellas pueden ayudarlo a decidirse

Una vez que haya reducido sus opciones, Roberts dice que las calificaciones con estrellas pueden ser un “barómetro útil” para decidir qué plan elegir.

“Claramente, si usted está entre un plan de 4.5 estrellas que tiene a sus médicos dentro de la red y cubre sus medicamentos, en comparación con un plan similar de 3 estrellas, las calificaciones con estrellas pueden ayudarlo a tomar la decisión final”, dice Roberts.

Si usted acaba de ver los planes disponibles en su área de servicio y se decide únicamente teniendo en cuenta las calificaciones con estrellas, puede acabar con un plan que no se ajuste a sus necesidades.

Haga clic para ver a Alan Roberts de Aetna hablar sobre cómo usar las calificaciones con estrellas para poder elegir un plan de Medicare que sea adecuado para usted.

4. Los planes de alto desempeño reciben una bonificación

El sistema de calificaciones premia los planes con los mejores desempeños. Esto significa que aquellos con tres o más estrellas reciben pagos anuales como bonificación de parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Cuanto más alta sea la calificación, más alta será la bonificación.

La ley exige que los planes gasten este dinero de la bonificación en beneficios adicionales para los miembros, como cobertura dental, de la visión o de la audición. “En términos generales, los planes con más cantidad de estrellas en su calificación, especialmente aquellos con cuatro o más estrellas, probablemente tengan más beneficios que un plan con una calificación más baja. Así que, para el consumidor, eso significa que sus costos médicos de desembolso podrían ser más bajos en un plan con una calificación más alta”.

5. El otoño es la temporada de calificaciones

Las calificaciones del plan se publican cada otoño. Así que asegúrese de revisar y ver el desempeño de su plan. Esto puede ayudarlo a decidir sobre su cobertura para el año siguiente. Para obtener más información, visite la página de calificaciones con estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Y consulte nuestra sección de explicación de los períodos de inscripción para saber cómo y cuándo puede cambiar su cobertura.

Sobre el autor

Sachi Fujimori es escritora y editora, está radicada en Brooklyn y se dedica a escribir sobre ciencia y salud. Un buen día para ella es aquel en el que come vegetales y vive el presente con su pequeña hija.

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