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Cinco cosas que debe saber sobre las calificaciones con estrellas de Medicare

Color portrait of Sachi Fujimori Por Sachi Fujimori

Cuando se trata de explorar diferentes opciones, la información de expertos puede ayudarlo a tomar la decisión correcta. Analicemos Medicare, por ejemplo. En 2022, el beneficiario promedio de Medicare pudo elegir entre 39 planes Medicare Advantage en su región.1

Las calificaciones con estrellas de Medicare lo ayudan a saber qué planes se desempeñan mejor en áreas que usted considera importantes. El gobierno federal (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, también conocidos como CMS) otorga una calificación anual a los planes Medicare Advantage y de medicamentos con receta (Parte D) en función de categorías, tales como:

Cada plan obtiene de una a cinco estrellas; cinco es la mejor calificación y uno, la peor.

Calificaciones con estrellas de Medicare

El sistema de calificación lo ayuda a comprender el desempeño de un plan Medicare Advantage o de medicamentos con receta.

 

Calificaciones con estrellas

Significado

(5 estrellas) Excelente
(4 estrellas) Muy bueno
(3 estrellas) Bueno
(2 estrellas) Regular
(1 estrella) Deficiente


Tres motivos por los que debe usar las calificaciones con estrellas para encontrar el plan que mejor se adapte a sus necesidades

  1. Vea cómo los miembros actuales calificaron un plan que usted está considerando.
  2. Aprenda cómo se desempeñaron los planes en una categoría específica, como atención preventiva o servicio al cliente.
  3. Encuentre planes con calificaciones altas.

Cada plan se evalúa con el mismo conjunto de criterios. Así, usted cuenta con una buena herramienta para comparar los planes disponibles en su área.

“La calificación con estrellas de Medicare es una herramienta útil para que el beneficiario evalúe las posibles opciones”, dice el vicepresidente y jefe de Calificaciones con Estrellas de Aetna®, Bob O’Connor, quien trabaja para garantizar que Aetna ofrezca a sus miembros un mejor nivel de beneficios, cuidado y servicio. “Permite comparar todos los planes de salud con los mismos estándares, a través de un amplio conjunto de parámetros, y el proceso es muy transparente. Estamos orgullosos de que los programas de Aetna se posicionen de forma muy competitiva en 2022”.  

Ya sea que esté evaluando planes para usted o para un ser querido, estos son cinco datos que debe considerar: 

1. Las calificaciones de las subcategorías también son importantes

Los planes reciben una calificación general de desempeño. También reciben calificaciones en algunas subcategorías. Esto lo ayuda a ver si el plan tiene un buen desempeño en un área específica que es importante para usted.

La categoría de “mantenerse saludable” incluye si los miembros recibieron la vacuna anual contra la influenza y si se informaron mejoras en la salud física durante un período de dos años. 

La categoría “control de enfermedades crónicas” mide la eficacia con la que los planes ayudan a los miembros con enfermedades a largo plazo, como diabetes, artritis reumatoide y presión sanguínea alta. La calificación se calcula a partir de aspectos como la frecuencia con la que los pacientes con diabetes se realizan los exámenes recomendados y pueden consultar a un especialista. O si a los pacientes con artritis reumatoide les recetaron los medicamentos adecuados. 

 “Tal vez usted no tenga muchas afecciones clínicas que controlar, pero el cuidado de salud le resulta muy confuso. Entonces, para usted, contar con un servicio altamente eficaz puede ser su máxima prioridad. Pero para otras personas que luchan contra múltiples enfermedades crónicas, comprender cómo el plan que podrían elegir puede ayudarlas a mejorar su salud podría ser lo más interesante”, agrega O’Connor. 

Categorías de las calificaciones con estrellas

Los planes Medicare Advantage (Parte C) y los planes de medicamentos con receta de Medicare (Parte D) se clasifican en cada una de las siguientes categorías. Además, los planes reciben una calificación general con estrellas para resumir su desempeño.


Categorías de Medicare Advantage

Capacidad para mantenerse saludable: Mide si los miembros recibieron la vacuna contra la influenza o se realizaron diversos exámenes para detectar cáncer, y si su salud física mejoró después de dos años.

Control de las enfermedades crónicas: Evalúa la frecuencia con la que los miembros con enfermedades, como diabetes o artritis reumatoide, recibieron las pruebas y los tratamientos recomendados.

Experiencia de los miembros con el plan de salud: Los miembros califican su nivel de satisfacción general con el plan.

Quejas de los miembros y cambios en el desempeño del plan: Mide la frecuencia con la que los miembros tienen problemas y optan por dejar el plan. También muestra si el desempeño del plan ha mejorado.

Servicios al cliente: Evalúa cómo maneja el plan las solicitudes de los clientes.

 

Categorías de la Parte D

Servicios al cliente: Evalúa cómo maneja el plan las solicitudes de los clientes.

Quejas de los miembros y cambio en el desempeño del plan: Mide la frecuencia con la que los miembros tienen problemas y optan por dejar el plan. También muestra si el desempeño del plan ha mejorado.

Experiencia de los miembros con el plan de medicamentos: Los miembros califican su nivel de satisfacción general con el plan.

Seguridad de los medicamentos y precisión de los precios: Califica si el plan brinda información precisa sobre precios y si se les están recetando medicamentos a los miembros de una manera que sea segura y recomendada clínicamente para su enfermedad.

2. Las estrellas no son todo lo que importa

Las calificaciones con estrellas son útiles. Pero tenga en cuenta que los planes de salud no son iguales para todos y que las necesidades de cada persona son diferentes y pueden cambiar con el tiempo. “Si usted basa su decisión únicamente en las calificaciones con estrellas, puede acabar con un plan que no se ajuste a sus necesidades. Por eso, es necesario analizar todos los factores importantes”, expresa O’Connor.

Un plan de alto desempeño puede no ser adecuado en estos casos:

  • No ofrece la variedad adecuada de médicos ni cubre servicios en sus centros de cuidado habituales.
  • El programa no incluye beneficios innovadores.
  • No ofrece los medicamentos con receta que necesita.

“Estas son las cosas en las que debe centrarse cuando considera la calidad del plan”, añade O’Connor. Siga leyendo para conocer las cinco preguntas que debe hacer para elegir el plan de Medicare adecuado.

3. Las calificaciones con estrellas pueden ayudarlo a decidirse

Una vez que haya reducido sus opciones, O’Connor dice que las calificaciones con estrellas pueden ser un “criterio útil” para decidir qué plan elegir.

“Claramente, si usted está entre un plan de 4.5 estrellas que tiene a sus médicos dentro de la red y cubre sus medicamentos, en comparación con un plan similar de 3 estrellas, las calificaciones con estrellas pueden ayudarlo a tomar la decisión final”, afirma.

Si una compañía ofrece planes cuya calificación con estrellas es buena, significa que tiene experiencia y un programa estable.

4. Los planes de alto desempeño reciben una bonificación

El sistema de calificaciones premia los planes con los mejores desempeños. Esto significa que aquellos con cuatro o más estrellas reciben pagos anuales como bono de parte de los CMS. Cuanto más alta sea la calificación, más alto será el bono.

La ley exige que los planes gasten este dinero del bono en beneficios adicionales para los miembros, como cobertura dental, de la vista o de la audición. “En términos generales, los planes con más cantidad de estrellas en su calificación, especialmente aquellos con cuatro o más estrellas, probablemente tengan más beneficios que un plan con una calificación más baja. Así que, para el consumidor, eso significa que sus costos médicos de desembolso podrían ser más bajos en un plan con una calificación más alta”. 

5. El otoño es la temporada de calificaciones

Las calificaciones del plan se publican cada otoño. Así que asegúrese de revisar y ver el desempeño de su plan. Esto puede ayudarlo a decidir sobre su cobertura para el año siguiente. Para obtener más información, visite la página de calificaciones con estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Y consulte nuestra sección de explicación de los períodos de inscripción para saber cómo y cuándo puede cambiar su cobertura.

Sobre el autor

Sachi Fujimori es escritora y editora, está radicada en Brooklyn y se dedica a escribir sobre ciencia y salud. Un buen día para ella es aquel en el que come vegetales y vive el presente con su pequeña hija.

¿Necesita ayuda?

Llame al 1-833-329-0412 (TTY: 711) para charlar sobre cualquier pregunta que tenga sobre Medicare.

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