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Control y medidas para el mejoramiento de la calidad

Estrategia para el mejoramiento de la calidad

Estamos trabajando arduamente para mejorar el servicio, la calidad y la seguridad de la atención de salud. Para lograr esto, evaluamos tanto nuestro rendimiento como el de otros.

Trabajamos con grupos de médicos y otros profesionales de la salud para mejorar la atención de salud.

Nuestras actividades y programas clínicos se basan en pautas de eficacia comprobada.

Les brindamos a usted y a sus médicos información y herramientas que pueden ayudarlos a tomar decisiones.

Objetivos del programa

Nuestra intención es lograr lo siguiente:

  • Satisfacer las necesidades de atención de salud de nuestros miembros.
  • Evaluar, controlar y mejorar la atención clínica y la calidad de los servicios.
  • Impulsar iniciativas en toda la compañía con el objetivo de mejorar la seguridad de nuestros miembros y comunidades.
  • Asegurarnos de obedecer todas las reglas, ya sea que provengan de patrocinadores de planes, entidades de regulación federales y estatales, o grupos de acreditación.

Alcance del programa

Trabajamos para mejorar su atención de salud a través de lo siguiente:

  • Desarrollo de políticas y procedimientos que reflejan los estándares actuales de la práctica clínica.
  • Revisión de los servicios preventivos y de salud del comportamiento, y de la manera en que se coordina la atención.
  • Abordamos diferencias raciales y étnicas​ en la atención de salud que podrían afectar de manera negativa la atención de salud de calidad.
  • Supervisión de la eficacia de nuestros programas.
  • Análisis de la accesibilidad y disponibilidad de los proveedores de nuestra red.
  • Control del uso excesivo y de la infrautilización de los servicios para nuestros miembros de Medicare.
  • Realización de actividades de acreditación y de renovación de la acreditación.
  • Evaluación de la satisfacción de los miembros y los proveedores.

Resultados del programa

Cada año verificamos qué tan cerca estamos de cumplir nuestros objetivos. En 2018, realizamos lo siguiente:

  • Recopilamos información sobre un conjunto de medidas clínicas que se denominan HEDIS®* (Healthcare Effectiveness Data Information Set, Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud), según corresponda. Compartimos los resultados con el Quality Compass®** del NCQA (National Committee for Quality Assurance, Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad). El NCQA publica los resultados. Todos los años, utilizamos los resultados para establecer nuevos objetivos y mejorar las medidas seleccionadas. Como resultado, el rendimiento ha mejorado en muchas medidas.
  • Les preguntamos a los miembros y a los proveedores cuál es su nivel de satisfacción con Aetna. Para mejorar el nivel de satisfacción, hicimos lo siguiente:
    • Perfeccionamiento del sitio web aetna.com y las herramientas en línea.
    • Mejoramos la precisión de la información de nuestro Directorio de proveedores.
    • Mejoramos las opciones de autoservicio en línea para los miembros y proveedores.
  • Hicimos encuentras a los miembros sobre el programa de manejo de casos de Aetna. Nos informaron que el programa los ayudó a aprender cómo mantener y mejorar su salud.***
  • Realizamos encuestas a los miembros sobre el programa de manejo de enfermedades de Aetna. La satisfacción con el programa continuó siendo alta, como también la probabilidad de que los miembros lo recomienden a familiares o amigos.
  • Además, logramos lo siguiente:
    • Mejoramos nuestro programa de seguridad del paciente para ayudar a nuestros miembros a tomar decisiones informadas con respecto a su salud.
    • Continuamos usando las redes sociales para brindar información sobre la seguridad de los pacientes.
    • Brindamos recursos para médicos sobre la seguridad del paciente a través del sitio en Internet seguro para proveedores.
    • Brindamos información en nuestra herramienta de comparación de hospitales para ayudar a los miembros a tomar decisiones con fundamento cuando eligen un hospital para recibir atención médica.

Sus necesidades de salud del comportamiento son importantes para nosotros

A pesar de que la crisis de los opioides se sigue cobrando vidas y continúa perjudicando a las familias y comunidades de todo el país, Aetna ve avances para frenar el impulso del uso indebido de estas sustancias. Y además seguimos ayudando a nuestros miembros con sus necesidades de salud mental.

La estrategia múltiple, que incluye la colaboración con la industria clave y otras partes interesadas, está funcionando. El progreso de 2018 incluyó lo siguiente:

  • Un descenso de la cantidad promedio de prescripciones de opioides por mes.††
  • Un aumento significativo en el porcentaje de miembros con dolor crónico tratados con métodos sin opioides, como terapia física y medicamentos antiinflamatorios no esteroides.††
  • Para los miembros que están luchando contra el trastorno por consumo de opioides, hemos aumentado el uso de tratamientos basados en pruebas, que incluyen asesoramiento y medicamentos. Esto ayuda a nuestros miembros a encontrar el camino efectivo para terminar el abuso de dichas sustancias.
  • Mayor conocimiento y distribución de naloxona, un medicamento de rescate para sobredosis de opioides, que permite a los miembros aprender a vivir sin estas sustancias.
  • Expandimos los programas de los IOQ (Institutes of Quality®) para el tratamiento de los desórdenes por uso de sustancias a dieciséis centros.
  • Incremento de nuestros programas de transformación del manejo de la utilización a 274.
    • Aumento de las remisiones a los programas de transformación del manejo de la utilización, para abordar necesidades sociales determinantes y el apoyo de pares.
  • Produjimos 54 videos Let’s Talk” (Hablemos de...), con información acerca de la salud del comportamiento.
  • Expansión del programa MAP (Measure, Act, Prevent), que brinda apoyo de pares a los miembros que han participado en programas de rehabilitación por trastornos por uso de sustancias en ocho estados.
  • Cambio del reembolso a profesionales para promover la coordinación de la atención entre los proveedores de salud del comportamiento y, también, entre estos y los proveedores médicos.

Entre las mejoras en el programa de salud del comportamiento de Aetna en 2018, se incluyen las siguientes:

  • Tratamiento mejorado para la depresión mediante la ayuda a los miembros para que continúen tomando sus medicamentos antidepresivos.
  • Ayudamos a mejorar la asistencia a citas de seguimiento de niños con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
  • Expansión de los servicios de videoconferencia a todos los estados en enero de 2018.
  • Aumento del acceso telefónico de los miembros a servicios de salud del comportamiento después del horario normal de atención.
  • Alcanzamos niveles de satisfacción de los miembros altamente favorables respecto de nuestros programas UMT.
  • También presentamos nuestra conferencia anual en junio, que se focalizó en el papel que tiene la compañía de salud en la prevención del suicidio.

Nuestros planes para 2019:

  • Presentar servicios de recuperación en línea para complementar la atención tradicional y el asesoramiento a través de la terapia por chat.
  • Poner en práctica un nuevo modelo de atención clínica simplificada.
  • Mantener los resultados de las mejoras clínicas para miembros con diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión o trastorno por uso de sustancias.
  • Fomentar el uso de los servicios de videoconferencia.
  • Continuamos concentrando nuestros esfuerzos en la lucha contra la epidemia de los opioides.
  • Aumentar el uso y la disponibilidad de evaluaciones en línea y herramientas informativas.

Acreditación

Tomamos muy en serio nuestra acreditación otorgada por el NCQA; ya que, de esta forma, mostramos nuestro compromiso para mejorar la calidad de la atención, el acceso a la atención y la satisfacción de los miembros.

* HEDIS es una marca registrada del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA).
** Quality Compass es una marca registrada del NCQA.
*** Se basa en los resultados del análisis de la satisfacción del miembro con el programa de manejo de casos de Aetna de 2018.
† Se basa en los resultados del análisis de la satisfacción del miembro con el programa de manejo de enfermedades de Aetna de 2018.
†† Aetna. Aetna ve progreso en su plan de cinco años de lucha contra la adicción a los opioides. Aetna.com. 7 de marzo de 2019. Disponible en: https://news.aetna.com/2019/03/aetna-sees-progress-on-its-five-year-plan-to-fight-opioid-addiction/. Consultado el 6 de mayo de 2019.

Exenciones de responsabilidad

Aetna Medicare es un plan de medicamentos con receta, de HMO o de PPO que tiene contrato con Medicare. Nuestros planes para necesidades especiales también tienen contratos con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

La red de farmacias de Aetna Medicare incluye una cantidad limitada de farmacias preferidas de costos reducidos en las siguientes áreas: La zona urbana de Misisipi y las zonas rurales de Wisconsin, Misuri, Arkansas, Oklahoma, Kansas, Iowa, Minnesota, Montana, Nebraska, Dakota del Norte, Dakota del Sur y Wyoming. Es posible que los costos reducidos para estas farmacias publicados en los materiales de nuestros planes no estén disponibles en la farmacia que usted elija.

Para obtener información actualizada sobre nuestra red de farmacias, incluidas las farmacias preferidas de costos reducidos en su área, si es miembro, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación; si no lo es, llame al 1-855-338-7027 (TTY: 711) . También puede consultar el directorio de farmacias en línea, en https://www.aetnamedicare.com/pharmacyhelp.

Los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes. No son agentes ni empleados de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular. El contenido de la red de proveedores está sujeto a cambios.

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