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Control y medidas para el mejoramiento de la calidad

Estrategia para el mejoramiento de la calidad

Estamos trabajando arduamente para mejorar el servicio, la calidad y la seguridad de la atención de salud. Para lograr esto, evaluamos tanto nuestro rendimiento como el de otros.

Trabajamos con grupos de médicos y otros profesionales de la salud para mejorar la atención de salud.

Nuestras actividades y programas clínicos se basan en pautas de eficacia comprobada.

Les brindamos a usted y a sus médicos información y herramientas que pueden ayudarlos a tomar decisiones.

Objetivos del programa

Nuestra intención es lograr lo siguiente:

  • Cumplir con las necesidades de atención de salud de los miembros.
  • Evaluar, controlar y mejorar la atención clínica y la calidad de los servicios.
  • Impulsar iniciativas en toda la compañía con el objetivo de mejorar la seguridad de nuestros miembros y comunidades.
  • Asegurarnos de obedecer todas las reglas, ya sea que provengan de patrocinadores de planes, entidades de regulación federales y estatales, o grupos de acreditación.

Alcance del programa

Trabajamos para mejorar su atención de salud a través de lo siguiente:

  • Desarrollo de políticas y procedimientos que reflejan los estándares actuales de la práctica clínica.
  • Revisión de los servicios preventivos y de salud del comportamiento, y de la manera en que se coordina la atención.
  • Abordamos diferencias raciales y étnicas​ en la atención de salud que podrían afectar de manera negativa la atención de salud de calidad.
  • Supervisión de la eficacia de nuestros programas.
  • Análisis de la accesibilidad y disponibilidad de los proveedores de nuestra red.
  • Control del uso excesivo y de la infrautilización de los servicios para nuestros miembros de Medicare.
  • Realización de actividades de acreditación y de renovación de la acreditación.
  • Evaluación de la satisfacción de los miembros y los proveedores.

Resultados del programa

Cada año verificamos qué tan cerca estamos de cumplir nuestros objetivos. En 2017, realizamos lo siguiente:

  • Recopilamos información sobre un conjunto de medidas clínicas que se denominan HEDIS®* (Healthcare Effectiveness Data Information Set, Conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de salud), según corresponda. Compartimos los resultados con el Quality Compass®** del NCQA (National Committee for Quality Assurance, Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad). El NCQA publica los resultados. Todos los años, utilizamos los resultados para establecer nuevos objetivos y mejorar las medidas seleccionadas. Como resultado, el rendimiento ha mejorado en muchas medidas.
  • Les preguntamos a los miembros y a los proveedores cuál es su nivel de satisfacción con Aetna. Para mejorar el nivel de satisfacción, hicimos lo siguiente:
    • Lanzamos “Service Without Borders” (Servicios sin fronteras) para mejorar la ayuda y la información que brinda Servicios al Cliente a los miembros de los planes comerciales.
    • Realizamos mejoras en el sitio en Internet, Aetna.com, y en las herramientas en línea.
    • Mejoramos la precisión de la información de nuestro Directorio de proveedores.
    • Mejoramos las opciones de autoservicio en línea para los miembros y proveedores.
  • Encuestamos a miembros del programa de manejo de casos de Aetna. Nos indicaron que el programa los ha ayudado a administrar mejor su salud.1
  • Encuestamos a miembros del programa de manejo de enfermedades. Nos indicaron que su salud mejoró gracias al programa.2
  • Además, logramos lo siguiente:
    • Mejoramos nuestro programa de seguridad del paciente para ayudar a nuestros miembros a tomar decisiones informadas con respecto a su salud.
    • Continuamos usando las redes sociales para brindar información sobre la seguridad de los pacientes.
    • Brindamos recursos para médicos sobre la seguridad del paciente a través del sitio en Internet seguro para proveedores.
    • Brindamos información en nuestra herramienta de comparación de hospitales para ayudar a los miembros a tomar decisiones con fundamento cuando eligen un hospital para recibir atención médica.

Sus necesidades de salud del comportamiento son importantes para nosotros

Dado que la crisis de los opioides continúa intensificándose, permanecemos alerta y tomamos medidas para resolver este problema. Para contribuir a la prevención de la adicción, les enviamos correos a los proveedores que emiten recetas para promover modos adecuados de hacerlo. Además, les enviamos correos a los miembros y proveedores para coordinar la atención cuando diferentes médicos indican varios medicamentos para aliviar el dolor. Otorgamos subvenciones a varios estados para ayudarlos a luchar contra la epidemia de los opioides a nivel local. Recientemente, Aetna Foundation anunció que ​otorgará a las comunidades $6 millones para luchar contra la crisis de los opioides​​. El primer millón está destinado a la prevención de la sobredosis y será otorgado a la Coalición para la Reducción de Daños de Carolina del Norte para un proyecto que brindará apoyo en zonas rurales. Los médicos de salud del comportamiento de Aetna continúan trabajando para identificar a los miembros con riesgo de sobredosis de opioides y fomentar el uso de naloxona, un medicamento de rescate de emergencia. Además, ​los copagos de los miembros de planes comerciales serán exonerados​.

Entre las mejoras en el programa de salud del comportamiento de Aetna en 2017, se incluyen las siguientes:

  • Creamos un grupo de trabajo para la seguridad de los pacientes de salud del comportamiento que se reúne mensualmente. El grupo revisa las tendencias en la calidad de la atención y otras cuestiones relacionados con la seguridad de los pacientes. Como consecuencia, se redujeron significativamente los tiempos de resolución de problemas de los pacientes con respecto a la calidad de la atención.
  • En enero de 2018, la comunicación mediante la videoconferencia se expandió a todos los estados.
  • Diseñamos e implementamos una encuesta anual sobre los centros de nuestra red. Los resultados iniciales indican una satisfacción general del 94​ % respecto del proceso de manejo de utilización.

Nuestros planes para 2018:

  • Implementar un equipo de análisis del comportamiento aplicado para ayudar a los miembros a obtener mejor acceso a los servicios para el autismo.
  • Mejorar nuestro proceso de precertificación para la atención de internación y ambulatoria.
  • Actividades para el mejoramiento de la calidad clínica destinadas a miembros con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, depresión y abuso de sustancias.
  • Fomentar el uso de los servicios de videoconferencia.
  • Continuamos concentrando nuestros esfuerzos en la lucha contra la epidemia de los opioides.

Acreditación

Tomamos muy en serio nuestra acreditación otorgada por el NCQA; ya que, de esta forma, mostramos nuestro compromiso para mejorar la calidad de la atención, el acceso a la atención y la satisfacción de los miembros.

* HEDIS es una marca registrada del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (NCQA).
** Quality Compass es una marca registrada del NCQA.
1 Se basa en los resultados del análisis del nivel de satisfacción de los miembros realizado por el programa de manejo de casos de Aetna en 2017.
2 Se basa en los resultados del análisis del nivel de satisfacción de los miembros realizado por el programa de manejo de enfermedades de Aetna en 2017.

Exenciones de responsabilidad

Aetna Medicare es un plan de medicamentos con receta, de HMO o de PPO que tiene contrato con Medicare. Nuestros planes para necesidades especiales también tienen contratos con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

La red de farmacias de Aetna Medicare incluye una cantidad limitada de farmacias preferidas de costos reducidos en la zona rural de Misuri y en las zonas urbanas de Alabama y Tennessee. Es posible que los costos reducidos para estas farmacias publicados en los materiales de nuestros planes no estén disponibles en la farmacia que usted elija.

Para obtener información actualizada sobre nuestras farmacias de la red, incluso si hay farmacias preferidas de costos reducidos en su área, los miembros pueden llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación, y aquellos que no son miembros pueden llamar al 1-855-338-7027 (TTY: 711). También puede consultar el directorio de farmacias en línea, en http://www.aetnamedicare.com/pharmacyhelp.

Los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes. No son agentes ni empleados de Aetna. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular. El contenido de la red de proveedores está sujeto a cambios.

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  • Si usted se convertirá en miembro de nuestro plan a partir del 1/1/2019 (miembros nuevos o existentes), podrá acceder a nuestro portal de facturación el 12/1/2018 en https://ww3.payerexpress.com/ebp/AetnaMP/

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