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Glosario

Términos que puede encontrar en nuestro sitio en Internet 

A



Período de inscripción anual (AEP) Si es miembro de Medicare, este es un período durante el cual puede cambiar de plan de salud o de medicamentos, o pasar a Original Medicare. El período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Apelación Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura, puede solicitarnos que volvamos a considerarla.A esto lo llamamos "apelación". Puede apelar nuestro rechazo de la cobertura de servicios de atención de salud o medicamentos con receta. 

B

 
Beneficiario Esta es una persona que tiene un seguro de atención de salud a través de una programa de Medicare o Medicaid. 

C

 
Programa de manejo de casos Estos programas ayudan a las personas que tienen necesidades de atención complejas. Los administradores de casos ayudan a coordinar la atención. 
Etapa de cobertura catastrófica Esta es la etapa de la cobertura de medicamentos que sucede después de que termina el período sin cobertura (donut hole). Con la cobertura catastrófica, usted solamente paga el coseguro o copago por medicamentos cubiertos para el resto del año. 
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) Los CMS son una agencia federal. Desarrollan el programa de Medicare. También trabajan con los estados para desarrollar el programa Medicaid. 
Coseguro Monto que quizá deba pagar por los servicios. En general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20 %). 
Queja El nombre formal de "presentar una queja" es "presentar una reclamación".Puede usar el proceso de quejas para determinados tipos de problemas que puede tener con el servicio de su plan. Este incluye temas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio a clientes. También consulte “Reclamación”. 
Copago Monto que quizá deba pagar por los servicios. En general, los copagos son montos fijos (por ejemplo, $10 por un medicamento con receta o $20 por una visita al médico).
Costo compartido

Estos son montos que el plan puede solicitar que usted pague por la atención de salud. Ejemplos de costo compartido pueden incluir un deducible, un copago o un coseguro.

Período sin cobertura También conocido como “donut hole”.Dentro del período sin cobertura, usted paga por los medicamentos con receta y el plan no paga. Este período sucede después de que alcanza su límite de cobertura inicial. Se extiende hasta que los gastos que paga se suman y alcanzan determinado monto. 
Determinación de cobertura Esta es una decisión sobre la cobertura. También la llamamos "decisión de cobertura". Si cree que el plan debería cubrir un medicamento, pero la farmacia se le cobró el costo total de este, puede solicitarle al plan que considere la posibilidad de devolverle dinero. 

D

 
Deducible Este es el monto que algunos planes le exigen que pague por servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar.
Anular la inscripción Esto significa que finaliza su membrecía en el plan. La anulación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no es su elección). 
Nivel de medicamentos Este es un grupo de medicamentos en un formulario. Cada grupo o nivel requiere un nivel de pago diferente. Usted puede ver los grupos divididos en medicamentos genéricos, medicamentos de marca o medicamentos de marca preferidos. Los niveles más altos, en general, tiene un costo compartido más elevado. Por ejemplo, un medicamento del nivel 2, en general, le costará más que uno del nivel 1. 

E

Inscrito Es un miembro de nuestro plan Medicare.
Evidencia de cobertura (EOC) La EOC le ofrece información detallada sobre la cobertura de su plan, los costos y los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de un plan. 
Excepción Este es un tipo de determinación de cobertura. Si se aprueba, es posible que una excepción le permita obtener un medicamentos que no están en el formulario del plan (excepción del formulario). También puede obtener un medicamentos no preferido en un nivel de costo compartido, preferido y más bajo (excepción de nivel). Además, puede solicitar una excepción si su plan solicita que pruebe otro medicamento antes de darle el medicamento que usted solicita (esto se denomina "terapia escalonada"). Otro ejemplo puede ser cuando el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que solicita. 
Ayuda Adicional Este es un programa de Medicare. Ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del plan de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro. 

F

 
Formulario Esta es una lista de los medicamentos con receta que cubren un plan de medicamentos con receta u otro plan de seguro. También se denomina "Lista de medicamentos". 

G

 
Reclamación Este es un tipo de queja que realiza sobre nosotros o uno de los proveedores o las farmacias de nuestra red. Una reclamación puede incluir una queja sobre la calidad de atención. Este tipo de queja no incluye las disputas por motivos de cobertura o pago.
Plan de salud colectivo También lo denominamos "Cobertura de grupo". Este es un plan de salud que un empleador u otro grupo le ofrece a personas, como jubilados.

H

 
Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) En la mayoría de los planes HMO, solo puede ir a médicos, proveedores de atención de salud u hospitales de la red del plan, excepto en situaciones de urgencia o emergencia. Es posible que necesite obtener una remisión del médico de atención primaria.

I

 
Límite de cobertura inicial Este es un monto fijo de los costos de medicamentos. Incluyen lo que usted abona y lo que paga el plan. Cuando alcanza el límite de cobertura inicial, ingresa en la etapa de lapso sin cobertura (donut hole) y los términos de los beneficios cambian.
Etapa de cobertura inicial Esta es la etapa antes de que los costos totales de medicamentos han alcanzado el límite de cobertura inicial. Los costos totales de medicamentos incluyen lo que usted pagó y lo que el plan pagó.
Período de inscripción inicial (IEP) Este período dura siete meses. Se centra en el evento que le permite unirse a Medicare. Para la mayoría de la gente, ese evento es su cumpleaños número 65.
Dentro de la red Esto significa que tenemos un contrato con un médico u otro proveedor de atención de salud. Negociamos tarifas reducidas con proveedores de la red para ayudarlo a ahorrar dinero.Los proveedores de la red no le cobrarán la diferencia entre sus tarifas estándares y la tarifa que han negociado.Lo único que usted paga es el coseguro o copago, además de cualquier deducible.

L

 
Multa por inscripción tardía Si carece de cobertura acreditable durante un período continuo de 63 días o más, su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare incluirá un monto adicional. Este monto es la multa por inscripción tardía . Usted pagará este monto adicional mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.
Subsidio para personas de bajos ingresos Consulte "Ayuda Adicional"

M

 
Plan MA Este tipo de plan de Medicare Advantage no cubre medicamentos con receta.
Plan MAPD Este tipo de plan de Medicare Advantage incluye la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Monto de desembolso máximo Esto es lo máximo que pagará en un año por determinados servicios de salud. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el monto máximo que pagará.
Medicaid (Asistencia Médica) El gobierno federal y los gobiernos estatales fundaron Medicare conjuntamente. Lo administra cada estado. Les brinda atención de salud a las personas con bajos ingresos.
Medicare Este es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o más. Algunas personas de menos de 65 años de edad también pueden ser elegibles para Medicare. Las personas con Medicare pueden obtener su cobertura médica de Medicare a través de los planes Original Medicare, Medicare Cost Plan, PACE o Medicare Advantage.
Período para dar de baja la inscripción en Medicare Advantage Este es un momento determinado del año en el que un miembro del plan Medicare Advantage puede cancelar su inscripción en el plan o cambiarse a Original Medicare. El período para la anulación de la inscripción en Medicare Advantage se extiende desde el 1.° de enero hasta el 14 de febrero.
Medicare Parte D Este es un plan opcional de Medicare. Cubre algunos medicamentos con receta. Un plan MAPD es un plan de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Un plan PDP es un plan de medicamentos con receta de Medicare separado.
Medigap o seguro complementario de Medicare Estas son dos formas de referirse al seguro complementario de Medicare. Las compañías de seguros privadas lo venden para llenar las brechas que deja la cobertura de Original Medicare. Las pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) solo funcionan con Original Medicare. Usted no puede tener un plan Medicare Advantage y una póliza de Medigap al mismo tiempo.
Miembro Un miembro es una persona con Medicare elegible para los servicios cubiertos y que se ha inscrito en nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también confirmaron su inscrpción.

N

 
Red Este es un grupo de proveedores de atención de salud. Incluye médicos, dentistas y hospitales. Un proveedor de atención de salud en una red firma un contrato con un plan de salud para brindar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.
Farmacia de la red Esta es una farmacia que tiene contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, solo cubrimos los medicamentos y los abastece en una farmacia de la red.
Proveedor de la red Este es un proveedor que tiene un acuerdo con nuestro plan. El plan le paga a un proveedor de la red conforme al acuerdo. También denominamos "proveedores del plan" a los proveedores de la red.

O

 
Beneficios complementarios opcionales Estos son beneficios que Medicare no cubre. Puede adquirirlos por una prima adicional.
Determinación sobre la organización (decisión de cobertura) Esta es una decisión que establece si cubrimos los artículos o servicios, o cuánto tiene que pagar por ellos. 
Farmacia fuera de la red Esta es una farmacia que no tiene contrato con nosotros. No cubrimos la mayoría de los medicamentos que recibe en una farmacia fuera de la red, a menos que se apliquen ciertas condiciones.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red Estos son proveedores o centros que no tienen contrato con nosotros para brindarle servicios cubiertos.

P

 
POS (Point-of-Service, punto de servicio) Este tipo de plan de salud le permite consultar con los proveedores de la red. También puede visitar a los proveedores fuera de la red. En muchos planes POS, si utiliza remisiones y visita a un médico de atención primaria, recibe más cobertura. Es posible que pague menos por la atención. También puede recibir atención de un proveedor que no sea un PCP, pero podría pagar más por eso.
Farmacia preferida Esta es una farmacia que tiene contrato con el plan de la Parte D. Le brinda medicamentos con receta cubiertos a precios negociados. A menudo, el costo compartido es menor en las farmacias preferidas. El plan debe informarle que ofrece beneficios de la farmacia preferida o de la farmacia de la red tradicional. Identificamos farmacias preferidas de manera diferente en el directorio en línea.
Organización de proveedores preferidos (PPO) Con este plan de beneficios de salud, puede elegir cualquier doctor. No necesita elegir un médico de atención primaria ni conseguir remisiones. En general, los proveedores de la red brindan más cobertura y cuestan menos.
 
Prima Es el monto que paga por la cobertura.Si recibe cobertura de un empleador o de un plan de salud de grupo, es posible que los costos de la prima se compartan entre usted y el empleador.
Médico de atención primaria (PCP) Un PCP es un médico que es parte de la red del plan de salud. El PCP es su contacto más importante para la atención. También le da las remisiones para que reciba atención de otro tipo. Coordina la atención que recibe con especialistas y otros centros de atención. Algunos planes de salud solicitan que elija un PCP.
Autorización previa Algunos servicios o medicamentos con receta requieren que su médico y el plan los apruebe antes de que reciba atención o de que abastezca una receta. Esta aprobación le indica si el plan cubre el servicio o la receta. Consulte con su plan para saber qué medicamentos y servicios necesitan una autorización previa. La autorización previa también se denomina "precertificación", "certificación" o "autorización". En Texas, esta aprobación se conoce como "revisión de utilización de un servicio previo" y no es una verificación como la define la ley de Texas.
Proveedor Este es un médico, hospital, farmacia u otro profesional con licencia o centro que brinda servicios médicos.

Q

 
Límites de cantidad Con la mayoría de los medicamentos, solamente una cantidad determinada pueden adquirirse de una vez, por razones de seguridad, de calidad o de uso.

S

 
Período de inscripción especial (SEP) Esto también se denomina "período de elección especial". Cuando tiene un plan Medicare, es un momento en el que puede cambiar sus beneficios debido a algún cambio en su vida. Por ejemplo, cuando se muda fuera de un área de servicio del plan o cuando puede adquirir Medicare.
Plan para necesidades especiales

Este es un tipo de plan Medicare Advantage. Brinda atención de salud especial para ciertas personas, como por ejemplo, las siguientes:

  • Aquellos que tienen Medicare y Medicaid.
  • Aquellos que viven en un hogar de ancianos.
  • Aquellos que tienen enfermedades crónicas.
Terapia escalonada La terapia escalonada le solicita que pruebe otro medicamento para tratar su enfermedad. Vemos si funciona antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó originalmente. 

Exenciones de responsabilidad

Aetna Medicare es un plan de medicamentos con receta, de HMO o de PPO que tiene contrato con Medicare. Nuestros planes para necesidades especiales también tienen contratos con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

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