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Glosario

Términos que puede encontrar en nuestro sitio en Internet 

A

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Período de inscripción anual (AEP)

Si es miembro de Medicare, este es un período durante el cual puede cambiar de plan de salud o de medicamentos, o pasar a Original Medicare. El período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.

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Apelación

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura, puede solicitarnos que volvamos a considerarla.A esto lo llamamos "apelación". Puede apelar nuestro rechazo de la cobertura de servicios de atención de salud o medicamentos con receta. 

B

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Beneficiario

Esta es una persona que tiene un seguro de atención de salud a través de una programa de Medicare o Medicaid. 

C

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Programas de manejo de casos

Estos programas ayudan a las personas que tienen necesidades de atención complejas. Los administradores de casos ayudan a coordinar la atención. 

Terms Description

Etapa de cobertura catastrófica

Esta es la etapa de la cobertura de medicamentos que sucede después de que termina el período sin cobertura (donut hole). Con la cobertura catastrófica, usted solamente paga el coseguro o copago por medicamentos cubiertos para el resto del año. 

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Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)

Los CMS son una agencia federal. Desarrollan el programa de Medicare. También trabajan con los estados para desarrollar el programa Medicaid. 

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Coseguro

Monto que quizá deba pagar por los servicios. En general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20 %). 

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Queja

El nombre formal de "presentar una queja" es "presentar una reclamación".Puede usar el proceso de quejas para determinados tipos de problemas que puede tener con el servicio de su plan. Este incluye temas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio a clientes. También consulte “Reclamación”. 

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Copago

Monto que quizá deba pagar por los servicios. En general, los copagos son montos fijos (por ejemplo, $10 por un medicamento con receta o $20 por una visita al médico).

Terms Description

Costo compartido

Lo que usted paga por la atención. Ejemplos de costo compartido son el deducible, el copago y el coseguro.

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Lapso sin cobertura

También se denomina “período sin cobertura”. El lapso sin cobertura comienza luego de que usted y su plan hayan gastado determinado monto en medicamentos cubiertos. Cuando se encuentra en el lapso sin cobertura, no se pagan medicamentos con receta a través del plan. No todos ingresarán en el lapso sin cobertura debido a que sus costos en medicamentos con receta no serán tan altos.

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Determinación de cobertura

Es la primera decisión que se toma desde su plan de medicamentos con receta de Medicare (no la farmacia) en relación con sus beneficios. Puede ser una decisión sobre si un medicamento tiene cobertura, si cumple con los requisitos del plan para que se cubra el medicamento o el monto que debe pagar por el medicamento. También obtendrá una determinación de cobertura si le solicita al plan que haga una excepción a sus reglas para que se cubra un medicamento. 

D

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Deducible

Este es el monto que algunos planes le exigen que pague por servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar.

Terms Description

Darse de baja

Esto significa que finaliza su membrecía en el plan. La anulación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no es su elección). 

Terms Description

Nivel del medicamento

Este es un grupo de medicamentos en un formulario. Cada grupo o nivel requiere un nivel de pago diferente. Usted puede ver los grupos divididos en medicamentos genéricos, medicamentos de marca o medicamentos de marca preferidos. Los niveles más altos, en general, tiene un costo compartido más elevado. Por ejemplo, un medicamento del nivel 2, en general, le costará más que uno del nivel 1. 

E

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Persona inscrita

Es un miembro de nuestro plan Medicare.

Terms Description

Evidencia de cobertura (EOC).

La EOC le ofrece información detallada sobre la cobertura de su plan, los costos y los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de un plan. 

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Excepción

Este es un tipo de determinación de cobertura. Si se aprueba, es posible que una excepción le permita obtener un medicamentos que no están en el formulario del plan (excepción del formulario). También puede obtener un medicamentos no preferido en un nivel de costo compartido, preferido y más bajo (excepción de nivel). Además, puede solicitar una excepción si su plan solicita que pruebe otro medicamento antes de darle el medicamento que usted solicita (esto se denomina "terapia escalonada"). Otro ejemplo puede ser cuando el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que solicita. 

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Ayuda Adicional

Este es un programa de Medicare. Ayuda a personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos del plan de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro. 

F

Terms Description

Formulario

Es una lista de los medicamentos con receta que están cubiertos en un plan. También se denomina "Lista de medicamentos". 

G

Terms Description

Reclamación

Un tipo de queja sobre la calidad de la atención.

Terms Description

Plan de salud colectivo

También lo denominamos "Cobertura de grupo". Este es un plan de salud que un empleador u otro grupo le ofrece a personas, como jubilados.

H

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HMO (Health Maintenance Organization, Organización para el Mantenimiento de la Salud)

En la mayoría de los planes HMO, solo puede ir a médicos, proveedores de atención de salud u hospitales de la red del plan, excepto en situaciones de urgencia o emergencia. Es posible que necesite obtener una remisión del médico de atención primaria.

I

Terms Description

Límite de cobertura inicial

Este es un monto fijo de los costos de medicamentos. Incluyen lo que usted abona y lo que paga el plan. Cuando alcanza el límite de cobertura inicial, ingresa en la etapa de lapso sin cobertura (donut hole) y los términos de los beneficios cambian.

Terms Description

Etapa de cobertura inicial

Esta es la etapa antes de que los costos totales de medicamentos han alcanzado el límite de cobertura inicial. Los costos totales de medicamentos incluyen lo que usted pagó y lo que el plan pagó.

Terms Description

Período de inscripción inicial (IEP)

Este período dura siete meses. Se centra en el evento que le permite unirse a Medicare. Para la mayoría de la gente, ese evento es su cumpleaños número 65.

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Dentro de la red

Esto significa que tenemos un contrato con un médico u otro proveedor de atención de salud. Negociamos tarifas reducidas con proveedores de la red para ayudarlo a ahorrar dinero.Los proveedores de la red no le cobrarán la diferencia entre sus tarifas estándares y la tarifa que han negociado.Lo único que usted paga es el coseguro o copago, además de cualquier deducible.

J

K

L

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Multa por inscripción tardía

Si carece de cobertura acreditable durante un período continuo de 63 días o más, su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare incluirá un monto adicional. Este monto es la multa por inscripción tardía . Usted pagará este monto adicional mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos del plan de medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.

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Subsidio para personas de bajos ingresos

See "Extra Help.”

M

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Plan MA

Este tipo de plan de Medicare Advantage no cubre medicamentos con receta.

Terms Description

Plan MAPD

Este tipo de plan de Medicare Advantage incluye la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.

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Monto de desembolso máximo

Esto es lo máximo que pagará en un año por determinados servicios de salud. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el monto máximo que pagará.

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Medicaid (Asistencia Médica)

A program that provides health coverage to specific individuals including low-income adults, children, elderly adults and people with disabilities. It’s funded jointly by states and the federal government and administered by states according to federal requirements.

Terms Description

Medicare

Es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores. Es posible que algunas personas menores de 65 años de edad también cumplan con los requisitos para Medicare. Las personas con Medicare pueden obtener cobertura de salud a través de Medicare Original, un plan de costo de Medicare, un plan del Programa de Salud Integral para Personas Mayores (PACE) o un plan Medicare Advantage.

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Medicare Parte D

Cobertura de medicamentos con receta. Puede obtener la Parte D a través de un plan Medicare Advantage que ofrezca medicamentos con receta o mediante un plan de medicamentos con receta por separado.

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Medigap o seguro complementario de Medicare

Estas son dos formas de referirse al seguro complementario de Medicare. Las compañías de seguros privadas lo venden para llenar las brechas que deja la cobertura de Original Medicare. Las pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) solo funcionan con Original Medicare. Usted no puede tener un plan Medicare Advantage y una póliza de Medigap al mismo tiempo.

Terms Description

Miembro

Un miembro es una persona con Medicare elegible para los servicios cubiertos y que se ha inscrito en nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también confirmaron su inscrpción.

N

Terms Description

Dentro de la red

Este es un grupo de proveedores de atención de salud. Incluye médicos, dentistas y hospitales. Un proveedor de atención de salud en una red firma un contrato con un plan de salud para brindar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.

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Farmacia de la red

Esta es una farmacia que tiene contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, solo cubrimos los medicamentos y los abastece en una farmacia de la red.

Terms Description

Proveedor de la red

Este es un proveedor que tiene un acuerdo con nuestro plan. El plan le paga a un proveedor de la red conforme al acuerdo. También denominamos "proveedores del plan" a los proveedores de la red.

O

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Beneficios complementarios opcionales

Estos son beneficios que Medicare no cubre. Puede adquirirlos por una prima adicional.

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Determinación sobre la organización (decisión de cobertura)

Esta es una decisión que establece si cubrimos los artículos o servicios, o cuánto tiene que pagar por ellos. 

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Farmacia fuera de la red

Esta es una farmacia que no tiene contrato con nosotros. No cubrimos la mayoría de los medicamentos que recibe en una farmacia fuera de la red, a menos que se apliquen ciertas condiciones.

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Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red

Estos son proveedores o centros que no tienen contrato con nosotros para brindarle servicios cubiertos.

P

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Opción POS (Point-of-Service, punto de servicio)

Este tipo de plan de salud le permite consultar con los proveedores de la red. También puede visitar a los proveedores fuera de la red. En muchos planes POS, si utiliza remisiones y visita a un médico de atención primaria, recibe más cobertura. Es posible que pague menos por la atención. También puede recibir atención de un proveedor que no sea un PCP, pero podría pagar más por eso.

Terms Description

Farmacia preferida

Esta es una farmacia que tiene contrato con el plan de la Parte D. Le brinda medicamentos con receta cubiertos a precios negociados. A menudo, el costo compartido es menor en las farmacias preferidas. El plan debe informarle que ofrece beneficios de la farmacia preferida o de la farmacia de la red tradicional. Identificamos farmacias preferidas de manera diferente en el directorio en línea.

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Organización de proveedores preferidos (PPO)

Con los planes de PPO, tiene una red de médicos y hospitales para obtener atención. Es posible obtener atención fuera de la red, pero en general el costo es mayor.

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Prima

Es el monto que paga por la cobertura.Si recibe cobertura de un empleador o de un plan de salud de grupo, es posible que los costos de la prima se compartan entre usted y el empleador.

Terms Description

Médico de atención primaria (PCP)

Un PCP es un médico que es parte de la red del plan de salud. El PCP es su contacto más importante para la atención. También le da las remisiones para que reciba atención de otro tipo. Coordina la atención que recibe con especialistas y otros centros de atención. Algunos planes de salud solicitan que elija un PCP.

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Autorización previa

Algunos servicios o medicamentos con receta requieren que su médico y el plan los apruebe antes de que reciba atención o de que abastezca una receta. Esta aprobación le indica si el plan cubre el servicio o la receta. Consulte con su plan para saber qué medicamentos y servicios necesitan una autorización previa. La autorización previa también se denomina "precertificación", "certificación" o "autorización". En Texas, esta aprobación se conoce como "revisión de utilización de un servicio previo" y no es una verificación como la define la ley de Texas.

Terms Description

Proveedor

Este es un médico, hospital, farmacia u otro profesional con licencia o centro que brinda servicios médicos.

Q

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Límites de cantidad

Con la mayoría de los medicamentos, solamente una cantidad determinada pueden adquirirse de una vez, por razones de seguridad, de calidad o de uso.

R

S

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Período de inscripción especial (SEP)

Esto también se denomina "período de elección especial". Cuando tiene un plan Medicare, es un momento en el que puede cambiar sus beneficios debido a algún cambio en su vida. Por ejemplo, cuando se muda fuera de un área de servicio del plan o cuando puede adquirir Medicare.

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Plan para necesidades especiales

Este es un tipo de plan Medicare Advantage. Brinda atención de salud especial para ciertas personas, como por ejemplo, las siguientes:

 

  • Aquellos que tienen Medicare y Medicaid.
  • Aquellos que viven en un hogar de ancianos.
  • Aquellos que tienen enfermedades crónicas.
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Terapia escalonada

La terapia escalonada le solicita que pruebe otro medicamento para tratar su enfermedad. Vemos si funciona antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó originalmente. 

T

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V

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Z

 
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Obtenga ayuda para miembros

Los miembros de Aetna tienen acceso a información de contacto y recursos específicos de sus planes.

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Preguntas frecuentes de los miembros

Sabemos que el seguro es confuso. Estamos a su disposición para responderle preguntas.