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Período de inscripción anual (AEP)
Si es miembro de Medicare, este es un período durante el cual puede cambiar de plan de salud o de medicamentos, o pasar a Medicare Original. El período de inscripción anual es desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Apelación
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura, puede solicitarnos que volvamos a considerarla. A esto lo llamamos "apelación". Puede apelar nuestro rechazo de la cobertura de servicios de atención de salud o medicamentos con receta.
Beneficiario
Esta es una persona que tiene un seguro de atención de salud a través de un programa de Medicare o Medicaid.
Medicamento de marca
Un medicamento con receta fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Un medicamento de marca tiene los mismos ingredientes activos y la misma fórmula que su versión genérica. Normalmente, las versiones genéricas de los medicamentos de marca no se pueden fabricar en otras compañías hasta que haya expirado la patente del medicamento de marca.
Programas de manejo de casos
Estos programas ayudan a las personas que tienen necesidades de atención complejas. Los administradores de casos ayudan a coordinar la atención.
Etapa de cobertura catastrófica
Es la etapa de cobertura de medicamentos que sigue a la de interrupción de la cobertura (período sin cobertura). En la etapa de cobertura catastrófica, usted paga un monto reducido por los medicamentos cubiertos por lo que resta del año.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS)
Los CMS son una agencia federal. Desarrollan el programa de Medicare. También trabajan con los estados para desarrollar el programa Medicaid.
Coseguro
Monto que quizá deba pagar por los servicios. En general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20 %).
Queja
El nombre formal de "presentar una queja" es "presentar una reclamación". Puede usar el proceso de quejas para determinados tipos de problemas que puede tener con el servicio de su plan. Este incluye temas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio a clientes. También consulte “Reclamación”.
Copago
El monto que quizá deba pagar como su parte del costo por los servicios. En general, los copagos son un monto fijo (por ejemplo, $10 por un medicamento con receta o $20 por una visita al médico).
Costo compartido
Lo que usted paga por la atención. Ejemplos de costo compartido son el deducible, el copago y el coseguro.
Determinación de cobertura
Es la primera decisión que se toma desde su plan de medicamentos con receta de Medicare (no la farmacia) en relación con sus beneficios. Puede ser una decisión sobre si un medicamento tiene cobertura, si cumple con los requisitos del plan para que se cubra el medicamento o el monto que debe pagar por el medicamento. También obtendrá una determinación de cobertura si le solicita al plan que haga una excepción a sus reglas para que se cubra un medicamento.
Lapso sin cobertura
También se denomina “período sin cobertura”. La etapa de interrupción de la cobertura es el período que comienza después de que se ha gastado un monto determinado en medicamentos cubiertos (eso incluye lo que usted ha pagado y lo que se ha pagado a través del plan), cuando se ha alcanzado el límite de cobertura inicial. En la etapa de interrupción de la cobertura, lo que usted paga no supera el 25 % del costo de los medicamentos con receta que se cubren con su plan, que puede ser un monto mayor que el del copago o coseguro habituales. La interrupción de la cobertura termina cuando usted ha gastado lo suficiente como para pasar a la etapa de cobertura catastrófica.
Deducible
Este es el monto que algunos planes le exigen que pague por servicios cubiertos antes de que el plan comience a pagar.
Darse de baja
Esto significa que finaliza su membrecía en el plan. La anulación de la inscripción puede ser voluntaria (su elección) o involuntaria (no es su elección).
Período sin cobertura
También se la llama “interrupción de la cobertura”. El período sin cobertura es el que comienza después de que se ha gastado un monto determinado en medicamentos cubiertos, eso incluye lo que usted ha pagado y lo que se ha pagado a través del plan. En el período sin cobertura, lo que usted paga no supera el 25 % del costo de los medicamentos con receta que se cubren con su plan, que puede ser un monto mayor que el del copago o coseguro habituales. El período sin cobertura termina cuando usted ha gastado lo suficiente como para pasar a la etapa de cobertura catastrófica.
Nivel del medicamento
Este es un grupo de medicamentos en un formulario. Cada grupo o nivel requiere un nivel de pago diferente. Usted puede ver los grupos divididos en medicamentos genéricos, medicamentos de marca o medicamentos de marca preferidos. Los niveles más altos, en general, tiene un costo compartido más elevado. Por ejemplo, un medicamento del nivel 2, en general, le costará más que uno del nivel 1.
Persona inscrita
Es un miembro de nuestro plan Medicare.
Evidencia de cobertura (EOC)
La EOC le ofrece información detallada sobre la cobertura de su plan, los costos y los derechos y las responsabilidades que tiene como miembro de un plan.
Excepción
Este es un tipo de determinación de cobertura. Si se aprueba, es posible que una excepción le permita obtener medicamentos que no están en el formulario del plan (excepción del formulario). También puede obtener medicamentos no preferido en un nivel de costo compartido, preferido y más bajo (excepción de nivel). Además, puede solicitar una excepción si su plan solicita que pruebe otro medicamento antes de darle el medicamento que usted solicita (esto se denomina "terapia escalonada"). Otro ejemplo puede ser cuando el plan limita la cantidad o dosis del medicamento que solicita.
Programa Extra Help
Es un programa para personas que tienen ingresos y recursos limitados con el que se las ayuda a pagar los costos del plan de medicamentos con receta de Medicare, como las primas, los deducibles y el coseguro. La Administración del Seguro Social maneja el programa Extra Help.
Formulario
Es una lista de los medicamentos con receta que están cubiertos en un plan. También se denomina "Lista de medicamentos".
Medicamento genérico
Un medicamento con receta aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) por tener los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Normalmente, un medicamento “genérico” da el mismo resultado que el de marca y es menos costoso.
Reclamación
Un tipo de queja sobre la calidad de la atención.
Plan de salud colectivo
También lo denominamos "Cobertura de grupo". Este es un plan de salud que un empleador u otro grupo le ofrece a personas, como jubilados.
HMO (Health Maintenance Organization, Organización para el Mantenimiento de la Salud)
En la mayoría de los planes HMO, solo puede ir a médicos, proveedores de atención de salud u hospitales de la red del plan, excepto en situaciones de urgencia o emergencia. Es posible que necesite obtener una remisión del médico de atención primaria.
Límite de cobertura inicial
Este es un monto fijo de los costos de medicamentos. Incluyen lo que usted abona y lo que paga el plan. Cuando alcanza el límite de cobertura inicial, ingresa en la etapa de lapso sin cobertura (donut hole) y los términos de los beneficios cambian.
Etapa de cobertura inicial
Es la etapa posterior a haber alcanzado el deducible (si corresponde) y anterior a haber alcanzado el límite de cobertura inicial para los gastos totales por medicamentos. El costo total de medicamentos incluye lo que usted ha pagado y lo que se ha pagado a través del plan.
Período de inscripción inicial (IEP)
Este período dura siete meses. Se centra en el evento que le permite unirse a Medicare. Para la mayoría de la gente, ese evento es su cumpleaños número 65.
Dentro de la red
Esto significa que tenemos un contrato con un médico u otro proveedor de atención de salud. Negociamos tarifas reducidas con proveedores de la red para ayudarlo a ahorrar dinero. Los proveedores de la red no le cobrarán la diferencia entre sus tarifas estándares y la tarifa que han negociado. Lo único que usted paga es el coseguro o copago, además de cualquier deducible.
Multa por inscripción tardía (Parte D)
La multa por inscripción tardía es un monto que se suma a la prima mensual de Medicare Parte D. Usted paga este monto adicional mientras tenga el plan de medicamentos de Medicare. Podrían cobrarle una multa por inscripción tardía si pasa 63 días consecutivos sin cobertura acreditable después del período de inscripción inicial. Si recibe Extra Help, no tiene que pagar la multa.
Subsidio para personas de bajos ingresos
Consulte el término “Ayuda Adicional”.
Plan MA
Este tipo de plan de Medicare Advantage no cubre medicamentos con receta.
Plan MAPD
Este tipo de plan de Medicare Advantage incluye la cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
Monto de desembolso máximo
Esto es lo máximo que pagará en un año por determinados servicios de salud. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información, incluido el monto máximo que pagará.
Medicaid (Asistencia Médica)
Un programa a través del cual se brinda cobertura a personas específicas, como adultos con ingresos bajos, niños, adultos mayores y discapacitados. Es financiado conjuntamente por los estados y el gobierno federal, y administrado por los estados de acuerdo con los requisitos federales.
Medicare
Es un programa federal de seguro de salud para personas de 65 años de edad o mayores. Es posible que algunas personas menores de 65 años de edad también cumplan con los requisitos para Medicare. Las personas con Medicare pueden obtener cobertura de salud a través de Medicare Original, un plan de costo de Medicare, un plan del Programa de Salud Integral para Personas Mayores (PACE) o un plan Medicare Advantage.
Medicare Parte D
Cobertura de medicamentos con receta. Puede obtener la Parte D a través de un plan Medicare Advantage que ofrezca medicamentos con receta o mediante un plan de medicamentos con receta por separado.
Medigap o seguro complementario de Medicare
Estas son dos formas de referirse al seguro complementario de Medicare. Las compañías de seguros privadas lo venden para llenar las brechas que deja la cobertura de Medicare Original. Las pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare) solo funcionan con Medicare Original. Usted no puede tener un plan Medicare Advantage y una póliza de Medigap al mismo tiempo.
Miembro
Un miembro es una persona con Medicare elegible para los servicios cubiertos y que se ha inscrito en nuestro plan. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también confirmaron su inscripción.
Dentro de la red
Este es un grupo de proveedores de atención de salud. Incluye médicos, dentistas y hospitales. Un proveedor de atención de salud en una red firma un contrato con un plan de salud para brindar servicios. En general, un proveedor de la red brinda estos servicios a una tarifa especial. Con algunos planes de salud, obtiene más cobertura cuando recibe atención de proveedores de la red.
Farmacia de la red
Esta es una farmacia que tiene contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, solo cubrimos los medicamentos y los abastece en una farmacia de la red.
Proveedor de la red
Este es un proveedor que tiene un acuerdo con nuestro plan. El plan le paga a un proveedor de la red conforme al acuerdo. También denominamos "proveedores del plan" a los proveedores de la red.
Beneficios complementarios opcionales
Estos son beneficios que Medicare no cubre. Puede adquirirlos por una prima adicional.
Determinación sobre la organización (decisión de cobertura)
Esta es una decisión que establece si cubrimos los artículos o servicios, o cuánto tiene que pagar por ellos.
Farmacia fuera de la red
Esta es una farmacia que no tiene contrato con nosotros. No cubrimos la mayoría de los medicamentos que recibe en una farmacia fuera de la red, a menos que se apliquen ciertas condiciones.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red
Estos son proveedores o centros que no tienen contrato con nosotros para brindarle servicios cubiertos.
Opción POS (Point-of-Service, punto de servicio)
Este tipo de plan de salud tiene una red de proveedores. Algunos planes POS le permiten utilizar proveedores fuera de la red para recibir atención. Si utiliza un proveedor que no forma parte de la red, es posible que pague más.
Farmacia preferida
Esta es una farmacia que tiene contrato con el plan de la Parte D. Le brinda medicamentos con receta cubiertos a precios negociados. A menudo, el costo compartido es menor en las farmacias preferidas. El plan debe informarle que ofrece beneficios de la farmacia preferida o de la farmacia de la red tradicional. Identificamos farmacias preferidas de manera diferente en el directorio en línea.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Con los planes de PPO, tiene una red de médicos y hospitales para obtener atención. Es posible obtener atención fuera de la red, pero en general el costo es mayor.
Prima
Es el monto que paga por la cobertura. Si recibe cobertura de un empleador o de un plan de salud de grupo, es posible que los costos de la prima se compartan entre usted y el empleador.
Médico de atención primaria (PCP)
Un PCP es un médico que es parte de la red del plan de salud. El PCP es su contacto más importante para la atención. También le da las remisiones para que reciba atención de otro tipo. Coordina la atención que recibe con especialistas y otros centros de atención. Algunos planes de salud solicitan que elija un PCP.
Autorización previa
Algunos servicios o medicamentos con receta requieren que su médico y el plan los apruebe antes de que reciba atención o de que abastezca una receta. Esta aprobación le indica si el plan cubre el servicio o la receta. Consulte con su plan para saber qué medicamentos y servicios necesitan una autorización previa. La autorización previa también se denomina "precertificación", "certificación" o "autorización". En Texas, esta aprobación se conoce como "revisión de utilización de un servicio previo" y no es una verificación como la define la ley de Texas.
Proveedor
Este es un médico, hospital, farmacia u otro profesional con licencia o centro que brinda servicios médicos.
Límites de cantidad
Con la mayoría de los medicamentos, solamente una cantidad determinada pueden adquirirse de una vez, por razones de seguridad, de calidad o de uso.
Período de inscripción especial (SEP)
Esto también se denomina "período de elección especial". Cuando tiene un plan Medicare, es un momento en el que puede cambiar sus beneficios debido a algún cambio en su vida. Por ejemplo, cuando se muda fuera de un área de servicio del plan o cuando puede adquirir Medicare.
Plan para necesidades especiales
Este es un tipo de plan Medicare Advantage. Brinda atención de salud especial para ciertas personas, como por ejemplo, las siguientes:
- Aquellos que tienen Medicare y Medicaid.
- Aquellos que viven en un hogar de ancianos.
- Aquellos que tienen enfermedades crónicas.
Terapia escalonada
La terapia escalonada le solicita que pruebe otro medicamento para tratar su enfermedad. Vemos si funciona antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó originalmente.
Remisión
Una remisión es un tipo de aprobación previa de su médico de cuidado primario para consultar a un especialista. Cuando el médico le da una remisión, comparte el motivo de la recomendación con el especialista. También ayuda a coordinar la visita para que reciba el cuidado adecuado.
Obtenga ayuda para miembros
Los miembros de Aetna tienen acceso a información de contacto y recursos específicos de sus planes.
Preguntas frecuentes de los miembros
Sabemos que el seguro es confuso. Estamos a su disposición para responderle preguntas.