Obtenga un formulario

Imprimir un formulario de reclamo de medicamentos con receta (inglés)

Imprimir un formulario de reclamo de medicamentos con receta (español)

Imprima y complete este formulario para obtener reembolsos de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas.

• Complete este formulario si un proveedor le facturó directamente y usted desea solicitar el reembolso de los gastos de atención médica (incluye atención dental, de la visión, de la audición y vacunas). No use este formulario para solicitar el reembolso de medicamentos con receta.

Formulario de reembolso de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas (inglés)

Formulario de reembolso de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas (español)

¿No tiene impresora?  No hay problema.  Infórmese sobre qué enviarnos para obtener el reembolso.

Instrucciones si no puede imprimir el formulario de reembolso médico (inglés)

Instrucciones si no puede imprimir el formulario de reembolso médico (español)

Cómo inscribirse en un plan de Aetna Medicare

Permita que otra persona se comunique con nosotros para hablar sobre su salud y su cobertura

• Solamente una vez: Puede darnos permiso por teléfono y podemos hablar con esa persona durante esa llamada.
• De manera continua: Tal vez desea que alguien hable con nosotros con más frecuencia. Entonces, tendrá que enviarnos por correo un formulario de autorización para divulgar información protegida de salud. Esto permitirá a esa persona tener acceso a su información de salud personal. También podrá hablar con nosotros en su representación.

Abrir e imprimir el formulario de autorización para divulgar información protegida de salud (inglés)

Abrir e imprimir el formulario de autorización para divulgar información protegida de salud (español)

Permita que otra persona presente una reclamación (queja), solicite cobertura o realice una apelación por usted

• Puede elegir a alguien para que realice todo lo mencionado anteriormente. Esta persona es su representante designado. La designación es válida por un año desde la fecha en que usted y su representante firman el formulario de Designación de Representante.
• Complete el siguiente formulario y envíelo por correo. Cada vez que su representante haga una solicitud en su nombre, deberá enviarnos una copia firmada de este formulario. Si hace clic en el enlace al formulario, abandonará Aetna Medicare y el sistema lo dirigirá al sitio en Internet de los CMS.

Formulario de designación de representante de CMS

Formulario de los CMS de designación de representante (español)

Formulario de pedido de medicamentos de CVS Caremark^® Mail Service Pharmacy

Formulario de pedido de medicamentos de CVS Caremark Mail Service Pharmacy (en español)

Plan de acción de medicamentos (inglés)

Plan de acción de medicamentos (español)

Lista personal de medicamentos (inglés)

Lista personal de medicamentos (español)

Conozca más acerca de cómo pedir una excepción o presentar una reclamación o apelación:

Acceda a los formularios y conozca las medidas que se deben tomar