Imprimir un formulario de reclamo de medicamentos con receta (inglés)
Imprimir un formulario de reclamo de medicamentos con receta (español)
Imprima y complete este formulario para obtener reembolsos de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas.
Formulario de reembolso de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas (inglés)
Formulario de reembolso de gastos médicos, dentales, de la audición, de la visión y de vacunas (español)
¿No tiene impresora? No hay problema. Infórmese sobre qué enviarnos para obtener el reembolso.
Instrucciones si no puede imprimir el formulario de reembolso médico (inglés)
Instrucciones si no puede imprimir el formulario de reembolso médico (español)
Por teléfono
Inscríbase en un plan Aetna Medicare por teléfono llamando a un agente autorizado al ${dynamicPhone} ${tty}, ${hours}.
Por correo
Inscríbase en un plan Aetna Medicare por correo. Llame a un agente autorizado al ${dynamicPhone} ${tty}, ${hours} para solicitarle el kit de inscripción en formato papel.
Ofrecemos las siguientes formas de inscripción en chino:
Forma de inscripción - California - Condado de Alameda - 中文
Forma de inscripción - California - Condado de Los Ángeles - 中文
Forma de inscripción - California - Condado de Orange - 中文
Forma de inscripción - California - Condado de San Francisco - 中文
Forma de inscripción - Nueva York - Condados de Brooklyn y Staten Island - 中文
Forma de inscripción - Nueva York - Condados de la ciudad de Nueva York y Queens - 中文
Si tiene Medicare y Medicaid, es posible que reúna los requisitos para obtener un plan D‑SNP.
Para inscribirse en un plan de seguro suplementario de Medicare, llámenos al ${medsupenroll} ${tty} ${medsupphours}.
"Aetna" es el nombre comercial utilizado para productos de seguro emitidos por las compañías de seguro subsidiarias controladas por Aetna Inc. Los planes de seguro suplementario de Medicare están asegurados por Aetna Health and Life Insurance Company, Aetna Life Insurance Company, American Continental Insurance Company o Continental Life Insurance Company of Brentwood, Tennessee, todas compañías de Aetna. No está avalado por el gobierno de los Estados Unidos ni por el programa Medicare federal, ni está relacionado con estos.
Abrir e imprimir el formulario de autorización para divulgar información protegida de salud (inglés)
Formulario de designación de representante de CMS
Formulario de los CMS de designación de representante (español)
Conozca más acerca de cómo pedir una excepción o presentar una reclamación o apelación:
Acceda a los formularios y conozca las medidas que se deben tomar
Llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación si desea salir o cancelar su plan actual y no se une a otro. O bien, seleccione su plan actual y encontrar su número de teléfono específico en nuestra Con Servicios al Cliente página.
Nosotros haremos saber sus opciones. Como unirse a un plan, sólo hay ciertos momentos en los que puedan dar de baja.1 También puede descargar, completar y enviar un formulario de cancelación de la inscripción - utilizar el enlace PDF para su plan a continuación para imprimir su forma:
Formulario de cancelación de inscripción en un plan Medicare Advantage (inglés)
Formulario de cancelación de inscripción a un plan Medicare Advantage (español)
Plan de Recetas Formulario de Drogas cancelación de la inscripción (Cambio de MAPD a MA) - Español
Complete el formulario relevante y envíelo por correo a la siguiente dirección:
Aetna
PO Box 14088
Lexington, KY 40512
Consideraciones con respecto al tiempo: Si quedan 10 días o menos para el final del mes, envíe el formulario por fax al 1-888-665-6296. Si cancela su plan durante el período de elección anual, el último día de su cobertura generalmente es el 31 de diciembre.
Nota importante: Si cambia de un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos con receta a un plan de medicamentos con receta de Medicare, esto cancelará su inscripción en el plan Medicare Advantage. Volverá a Medicare Original si se cambia de un plan Medicare Advantage (con cobertura de medicamentos) a un plan de medicamentos con receta de Medicare.
Hay cuatro maneras para darse de baja voluntaria de un plan de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare (PDP):
1.Inscribirse en otro plan de Medicare
Si ya está inscrito en un plan de medicamentos recetados (PDP), le dará de baja si se inscribe en otro plan de medicamentos recetados de Medicare (PDP) o un plan de Medicare Advantage que incluye cobertura de medicamentos recetados (MAPD). Puede elegir otro plan durante el período de inscripción anual (15 de octubre al 7 de diciembre cada año) o durante un período de inscripción especial (SEP) permitido por Medicare.
2. Por correo o fax
Nos puede enviar una carta con su información del plan, o puede descargar y completar el formulario de su plan:
SilverScript inteligente Rx (PDP) Formulario de cancelación de la inscripción
SilverScript inteligente Rx (PDP) Formulario de inscripción - Español
SilverScript Choice (PDP) Forma de cancelación de la inscripción
SilverScript Choice (PDP) Forma Desafiliación - Español
SilverScript Plus (PDP) Forma de cancelación de la inscripción
SilverScript Plus (PDP) Forma Desafiliación - Español
Completar, firmar y enviar por correo o fax el formulario a:
SilverScript
CORREOS. Box 30007
Pittsburgh, PA 15222-0330
Fax: 1-866-552-6205
3.Llame al número de Servicios a los Miembros en su tarjeta de identificación de miembro y solicitar un formulario de cancelación de la inscripción
Nos puede llamar las 24 horas del día, 7 días a la semana, para informarnos de su intención de cancelar la inscripción. El representante le enviará un formulario que necesita para completar. No podemos dar de baja sin este formulario. Una vez que recibamos su formulario completado, le enviaremos una carta informándole de la fecha de que termine su cobertura.
4.Llame a Medicare y dígales que desea cancelar la inscripción
Usted puede llamar a Medicare directamente en 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY, llame por favor 1-877-486-2048. El representante trabajará con usted para procesar su cancelación.
Mientras que usted está esperando a su inscripción a fin, usted sigue siendo un miembro de nuestro plan. Para utilizar los beneficios de medicamentos recetados, debe seguir utilizando una de las farmacias de la red y sigue las reglas del plan hasta que esté dado de baja oficialmente.
Nota: Si usted no recibe una carta de nosotros que le informa de su fecha de cancelación de la inscripción, llame al número de Servicios para Miembros en su tarjeta de identificación de miembro. El representante le puede decir la fecha que termine su cobertura.
1Es posible que deba pagar una multa por inscripción tardía si no tiene cobertura acreditable durante más de 63 días.Por ejemplo, se espera que la cobertura acreditable de un empleador o sindicato pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Por lo general puede mantener su cobertura sin pagar una multa, siempre que decida inscribirse en la cobertura de medicamentos con receta de Medicare posteriormente.
Las formas de medicamentos con receta que se encuentran en esta página son para los planes de medicamentos con receta de Aetna Medicare de 2019.
Para obtener las formas de 2020 para planes de medicamentos con receta, visite SilverScript.
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