Decisiones de cobertura, apelaciones y reclamaciones

Proceso de solicitudes de cobertura, apelaciones y quejas de Medicare

Si tiene inquietudes con respecto a su cobertura o atención, queremos ser los primeros en ayudarlo. Comuníquese con nosotros al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Como miembro de ${anCompany} Medicare, tiene derecho a lo siguiente:

Solicitar la cobertura de un servicio médico o de medicamentos con receta. En algunos casos, podemos hacer excepciones para servicios que generalmente no se cubren.
Presentar una apelación si su solicitud es rechazada. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre la cobertura.
Presentar una queja sobre la calidad de la atención u otros servicios que reciba de un proveedor de Medicare.
Designar a una persona para que actúe en su nombre, por ejemplo, designar a un representante.

Según la solicitud que desee hacer, puede tomar diferentes medidas.

Elija un tema para que lo ayudemos a encontrar el procedimiento adecuado a su caso

Cómo solicitar cobertura médica o presentar una apelación por un servicio

Si tiene un plan Medicare Advantage y está solicitando un servicio médico, debe solicitar una decisión de cobertura (determinación de la organización).

Puede llamarnos o enviar su información por correo o por fax.

Llame al 1-800-245-1206 (TTY: 711), ${aepHours}

Fax: 1-859-455-8650

Correo postal: Aetna Medicare Precertification Unit
P.O. Box 14079
Lexington, KY 40512-4079

Cuánto demora la respuesta

Nos comunicaremos con usted de acuerdo con los siguientes plazos:

14 días si presenta una solicitud antes de que se preste el servicio (72 horas si solicita una decisión rápida).
60 días si presenta su solicitud luego de que se presta el servicio (una vez que el servicio fue prestado, no podrá solicitar una decisión rápida).

Si decidimos no cubrir ni pagar alguno de los beneficios o servicios, podrá apelar nuestra decisión.

Si no cubrimos ni pagamos alguno de los beneficios o servicios médicos (Medicare Parte C), usted puede apelar nuestra decisión. Presente el formulario en línea, o bien envíenos la solicitud por fax o correo.

Presentar una apelación de una autorización en línea

Presentar una apelación del rechazo de un reclamo en línea

Seleccione su estado, condado y plan para buscar formularios para imprimir:

Apelación de rechazo de reclamos
Apelación de autorizaciones

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Resultados de búsqueda > {{ele}}

Fax: 1-724-741-4953

Correo: Aetna Medicare Part C Appeals & Grievances
PO Box 14067
Lexington, KY 40512

Si necesita una decisión rápida (acelerada), puede llamarnos o enviarnos un fax

Línea de fax para apelaciones aceleradas: 1-724-741-4958

Seleccione su estado, condado y el nombre de plan a continuación para buscar la línea telefónica para apelaciones aceleradas:

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Resultados de búsqueda > {{ele}}

Para enviar una queja a Medicare, complete el formulario electrónico de quejas de Medicare.

Cuánto demora la respuesta

Nos comunicaremos con usted de acuerdo con los siguientes plazos:

30 días si presenta su apelación antes de que se preste el servicio (72 horas si solicita una decisión rápida)
60 días luego del rechazo del reclamo (sin opción de solicitar una decisión rápida)

Su médico puede solicitar la cobertura en su nombre

Su médico puede llamarnos al 1-800-414-2386 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para solicitar cobertura de medicamentos. Asimismo, su médico puede enviar por fax un formulario completo y firmado con una declaración de necesidad médica al 1-800-408-2386.

Autorización previa para medicamentos con receta y formularios de solicitud de excepción para las personas que emiten recetas

Usted puede usar uno de estos métodos:

Usted o su representante designado puede llamarnos al 1-800-414-2386 (TTY: 711) para solicitar cobertura de medicamentos.

Si lo prefiere, puede imprimir y completar los formularios correspondientes a continuación. Puede enviarnos los formularios de alguna de estas tres maneras:

1. Por fax al 1-800-408-2386.

2. Por correo:

Decisiones de cobertura de Aetna Medicare
P.O. Box 7773
London, KY 40742

3. También puede solicitar cobertura en línea.

Solicite cobertura en línea

Imprima nuestro formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos.

Imprima la solicitud de cobertura de medicamentos para enfermos terminales de la Parte D.

Si selecciona el siguiente enlace, abandonará Aetna Medicare y el sistema lo dirigirá al sitio en Internet de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Imprima el formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos del programa Medicare.

Si rechazamos su solicitud de medicamentos con receta, usted puede apelar nuestra decisión. Puede presentar una apelación estándar o acelerada de alguna de las siguientes formas:

En línea:

Apele un rechazo en línea

Correo:${company} Medicare Part D Appeals & Grievances
PO Box 14579
Lexington, KY 40512

Seleccione su estado, condado y plan para buscar sus formularios de apelación.

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Resultados de búsqueda > {{ele}}

Si selecciona el siguiente enlace, abandonará el sitio de Aetna Medicare e ingresará al sitio en Internet de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Descargue los formularios de apelación del programa Medicare

Fax:1-724-741-4954

Seleccione su estado, condado y el nombre de plan a continuación para buscar el número de teléfono:

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Resultados de búsqueda > {{ele}}

Para enviar una queja a Medicare, complete el formulario de quejas electrónicas de Medicare.

Cuánto demora la respuesta

Nos comunicaremos con usted dentro de los 7 días (72 horas si solicita una decisión rápida).

Durante la internación en el hospital, se le entregará una notificación escrita denominada “Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos”. Debe firmarla para dejar constancia de que usted comprende sus derechos como paciente del hospital, por ejemplo:

El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante la internación en el hospital y después de esta, según lo indique el médico. Esto incluye el derecho a conocer cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede acceder a ellos.
El derecho a estar involucrado en cualquier decisión acerca de su internación en el hospital y a conocer quién pagará su internación.
El derecho a saber dónde informar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de su atención en el hospital.
El derecho a apelar la decisión de darlo de alta, si considera que le están dando de alta de un hospital demasiado pronto.

Tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión si está recibiendo los siguientes servicios:

Atención médica domiciliaria.
Atención de enfermería especializada como paciente en un centro de enfermería especializada
Atención de rehabilitación como paciente ambulatorio en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. (Generalmente, esto implica que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se recupera de una operación importante).

Recibirá un aviso de cancelación de cobertura de Medicare por escrito por lo menos 2 días antes de que decidamos dejar de cubrir su atención. Cuando finalice la cobertura de esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la atención. Puede solicitar que cambiemos esta decisión para que pueda continuar recibiendo cobertura.

Apelación de nivel 1

Para iniciar la apelación, usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) antes del mediodía siguiente a la fecha en que recibe el aviso por escrito que le informa cuándo finalizaremos su cobertura.

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la QIO por su apelación, puede presentar la apelación directamente a nosotros.

Cuánto demora la respuesta

Los revisores le comunicarán la decisión dentro de las 48 horas.

Apelación de nivel 2

Puede solicitar esta revisión de forma inmediata, pero debe hacerlo dentro de los 60 días después de que la QIO haya rechazado su apelación de nivel 1.

Cuánto demora la respuesta

La QIO le responderá tan pronto como sea posible, pero antes de los 14 días después de haber recibido su solicitud de una segunda revisión.

Puede presentar una queja sobre la calidad de la atención u otros servicios que reciba de nosotros o de un proveedor de Medicare.

Llámenos

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También puede presentar una queja en línea.

Presentar una queja en línea.

Puede enviarnos la queja por fax o correo. Puede descargar nuestro formulario o usar su propio papel. Asegúrese de firmar su queja y usar el número de fax o la dirección que aparece en el formulario.

Imprimir nuestro formulario de queja.

Para enviar una queja a Medicare, complete el formulario de quejas electrónicas de Medicare.

Cuánto demora la respuesta

Nos comunicaremos con usted dentro de los 30 días (24 horas si solicita una respuesta rápida).

Información útil

Si tiene preguntas sobre el estado de su solicitud o queja, llámenos.
- Los miembros de planes de medicamentos con receta deben llamarnos al ${amPDPmbr}
- Los miembros de Medicare Advantage deben llamarnos al ${amMAmbr}

Si desea conocer el número total de apelaciones, reclamaciones y excepciones presentadas a ${company} Medicare, llámenos al 1-800-282-5366 (TTY: 711). Atendemos las llamadas los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.

Exenciones de responsabilidad

Aetna Medicare es un plan de PDP, HMO o PPO que tiene contrato con Medicare. Nuestros planes para necesidades especiales también tienen contratos con los programas estatales de Medicaid. La inscripción en nuestros planes depende de la renovación del contrato.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener una descripción completa de los beneficios, las exclusiones, las limitaciones y las condiciones de cobertura del plan. Las características y la disponibilidad de los planes pueden variar según el área de servicio.

Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al 1-855-335-1407 (TTY: 711) para obtener más información.

Los proveedores fuera de la red o no contratados no tienen la obligación de atender a los miembros de Aetna, excepto en casos de emergencia. Para tomar una decisión sobre si cubriremos un servicio fuera de la red, les recomendamos a usted o a su proveedor que soliciten una determinación previa de la organización para un servicio antes de recibirlo. Llame al número de Servicios al Cliente o consulte la Evidencia de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

Los médicos, los hospitales y otros proveedores de atención de salud participantes son contratistas independientes. No son agentes ni empleados de ${company}. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular. El contenido de la red de proveedores está sujeto a cambios.

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Cómo solicitar cobertura médica o presentar una apelación por un servicio

Cuánto demora la respuesta

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Su médico puede solicitar la cobertura en su nombre

Usted puede usar uno de estos métodos:

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Apelación de nivel 2

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