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Decisiones de cobertura, apelaciones y reclamaciones

Proceso de solicitudes, apelaciones y quejas formales de Medicare

Queremos ser los primeros en saber si tiene una inquietud sobre la cobertura o la atención. Entonces, si lo hace, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro. 
 

Como miembro de ${anCompany} Medicare, tiene derecho a lo siguiente:

  • Solicitar la cobertura de un servicio médico o de medicamentos con receta. En algunos casos, podemos hacer excepciones para servicios que generalmente no se cubren.
  • Presentar una apelación si su solicitud es rechazada. Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y modifiquemos una decisión que tomamos sobre la cobertura.  
  • Presentar una queja sobre la calidad de la atención u otros servicios que reciba de un proveedor de Medicare.

Según la solicitud que desee hacer, puede tomar diferentes medidas.

Elija un tema para que lo ayudemos a encontrar el procedimiento adecuado a su caso

Cómo solicitar cobertura médica o presentar una apelación por un servicio
 

Si tiene un plan Medicare Advantage y solicita la cobertura de un servicio médico, solicitará una decisión de cobertura (determinación de la organización). Si recibe una denegación y solicita una apelación, "solicitará una apelación médica". 

 

Puede llamarnos o enviar su información por correo o por fax.

 

Llame al 1-800-245-1206 (TTY: 711), ${hours}.

 

Fax: 1-859-455-8650

 

Correo postal: Aetna Medicare Precertification Unit
P.O. Box 14079
Lexington, KY 40512-4079

 

Cuánto demora la respuesta 

 

Nos comunicaremos con usted de acuerdo con los siguientes plazos:

  • 14 días si presenta una solicitud antes de que se preste el servicio (72 horas si solicita una decisión rápida).
  • 60 días si presenta su solicitud luego de que se presta el servicio (una vez que el servicio fue prestado, no podrá solicitar una decisión rápida).

 

Si decidimos no cubrir ni pagar alguno de los beneficios o servicios, podrá apelar nuestra decisión. 

Si no cubrimos ni pagamos alguno de los beneficios o servicios médicos (Medicare Parte C), usted puede apelar nuestra decisión. Para hacerlo, envíe el formulario en línea o envíenos su solicitud por fax o correo electrónico.

 

Presentar una apelación de una autorización en línea

 

Presentar una apelación del rechazo de un reclamo en línea

 

Para obtener un formulario imprimible o nuestra información de contacto, seleccione si obtuvo su plan: 

  • Como miembro individual de Medicare Advantage 
  • A través de un grupo de empleadores de Medicare Advantage en el campo Plan Select

 

Para enviar una queja a Medicare, complete el formulario electrónico de quejas de Medicare.

 

Cuánto demora la respuesta 

 

Nos comunicaremos con usted de acuerdo con los siguientes plazos:

  • 30 días si presenta su apelación antes de que se preste el servicio (72 horas si solicita una decisión rápida)
  • 60 días después de la denegación del reclamo (sin opción de solicitar una decisión rápida)

Su médico puede solicitar la cobertura en su nombre

 

Su médico puede llamarnos al 1-800-414-2386 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para solicitar cobertura de medicamentos. O bien, su médico puede enviar por fax una forma completa y firmada con una declaración de necesidad médica al 1-800-408-2386.

 

Usted puede usar uno de estos métodos:

 

Usted o su representante designado pueden llamarnos al 1-800-414-2386 (TTY: 711) para solicitar la cobertura de medicamentos.

Si lo prefiere, puede imprimir y completar las formas correspondientes a continuación. Puede enviarnos las formas de alguna de estas tres maneras:

 

1. Por fax al 1-800-408-2386.

 

2. Por correo:

Aetna Medicare Coverage Determinations
P.O. Box 7773
London, KY 40742

 

3. También puede solicitar cobertura en línea.

 

Solicite cobertura en línea

 

Imprima nuestro formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos.

 

Imprima la solicitud de cobertura de medicamentos para enfermos terminales de la Parte D.

Su médico puede llamar a Atención al Cliente al 1-866-235-5660 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para solicitar cobertura de medicamentos. O bien, su médico puede enviar por fax una forma completa y firmada con una declaración de necesidad médica al 1-855-633-7673.

 

Forma de solicitud de determinación de cobertura


O bien, puede completar y enviar una forma por fax, por correo o en este sitio web.

 

Descargar e imprimir una forma en inglés

 

Descargar e imprimir una forma en español

 

Opción de fax:

1-855-633-7673

 

Opción por correo:

SilverScript Insurance Company

Determinación de cobertura y apelaciones

P.O. Box 52000 MC109

Phoenix, AZ 85072-2000

 

Opción en línea:

 

Solicite cobertura en línea

 

Si rechazamos su solicitud de medicamentos con receta, usted puede apelar nuestra decisión. Puede presentar una apelación estándar o acelerada de alguna de las siguientes formas:

En línea:

 

Apelar un rechazo en línea

 

Correo: Aetna Medicare Part D Appeals
P.O. Box 14579
Lexington, KY 40512

 

 

Seleccione su estado, condado y plan para buscar sus formas de apelación.

Cargando, por favor espere...

 

Fax: 1‑724‑741‑4954

 

 

Seleccione su estado, condado y plan a continuación para buscar el número de teléfono.

Cargando, por favor espere...

 

Para enviar una queja a Medicare, complete el formulario electrónico de quejas de Medicare.

 

Cuánto demora la respuesta

Nos comunicaremos con usted dentro de los 7 días (72 horas si solicita una decisión rápida). 

Si rechazamos su solicitud de medicamentos con receta, usted puede apelar nuestra decisión. Puede presentar una apelación estándar o urgente de una de las siguientes cuatro formas:

 

Opción en línea:
 

Apelar un rechazo en línea

 


Opción por teléfono:

1-866-235-5660 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

 

 


Opción de fax:

1-855-633-7673

 

Opción por correo:

SilverScript Insurance Company

Determinación de cobertura y apelaciones

P.O. Box 52000 MC109

Phoenix, AZ 85072-2000

Durante la internación en el hospital, se le entregará una notificación escrita denominada “Mensaje importante de Medicare sobre sus derechos”. Debe firmarla para dejar constancia de que usted comprende sus derechos como paciente del hospital, por ejemplo:

  • El derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante la internación en el hospital y después de esta, según lo indique el médico. Esto incluye el derecho a conocer cuáles son estos servicios, quién los pagará y dónde puede acceder a ellos.
  • El derecho a estar involucrado en cualquier decisión acerca de su internación en el hospital y a conocer quién pagará su internación.
  • El derecho a saber dónde informar cualquier preocupación que tenga sobre la calidad de su atención en el hospital. 
  • El derecho a apelar la decisión de darlo de alta, si considera que le están dando de alta de un hospital demasiado pronto.  

Tiene derecho a seguir recibiendo los servicios cubiertos durante el tiempo que sea necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión si está recibiendo los siguientes servicios:

  • Atención médica domiciliaria.
  • Atención de enfermería especializada como paciente en un centro de enfermería especializada
  • Atención de rehabilitación como paciente ambulatorio en un centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare. (Generalmente, esto implica que recibe tratamiento por una enfermedad o un accidente, o que se recupera de una operación importante).

Recibirá un aviso de cancelación de cobertura de Medicare por escrito por lo menos 2 días antes de que decidamos dejar de cubrir su atención. Cuando finalice la cobertura de esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la atención. Puede solicitar que cambiemos esta decisión para que pueda continuar recibiendo cobertura.  

 

Apelación de nivel 1 

Para iniciar la apelación, usted debe comunicarse con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO) antes del mediodía siguiente a la fecha en que recibe el aviso por escrito que le informa cuándo finalizaremos su cobertura.

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la QIO por su apelación, puede presentar la apelación directamente a nosotros.

 

Cuánto demora la respuesta

Los revisores le comunicarán la decisión dentro de las 48 horas.

 

Apelación de nivel 2

Puede solicitar esta revisión de forma inmediata, pero debe hacerlo dentro de los 60 días después de que la QIO haya rechazado su apelación de nivel 1. 


Cuánto demora la respuesta

La QIO le responderá tan pronto como sea posible, pero antes de los 14 días después de haber recibido su solicitud de una segunda revisión.

Si usted tiene una queja sobre la calidad del cuidado o cualquier otro servicio que recibió a través de su plan de Medicare, puede presentar una queja formal, que es el término utilizado por Medicare.

 

Llámenos. Seleccione su plan de abajo para encontrar el número de teléfono correcto.

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Otras maneras de presentar una queja

 


Usted recibirá una respuesta dentro de los 30 días.

 

Información útil
 
  • Si tiene alguna pregunta sobre el estado de su solicitud o queja, llámenos al 1-800-282-5366 (TTY: 711), ${hours}.
  • Si quiere conocer el número total de apelaciones, quejas formales y excepciones presentadas a ${company} Medicare, llámenos al 1-800-282-5366 (TTY: 711). Se responden llamadas ${hours}.