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La cobertura dental, de audífonos y de accesorios para la vista se ofrece como un beneficio de la red o como un beneficio de reembolso directo al miembro. Consulte la Evidencia de cobertura (EOC) para conocer los detalles de cobertura específicos de su plan.
Beneficios de la red
Los planes que ofrecen beneficios a través de una red pueden exigirle que acuda a un proveedor de dicha red*. Es posible que tenga una red para los beneficios médicos y otra red para los servicios dentales, de audición y de accesorios para la vista. La EOC puede ayudarlo a encontrar la red adecuada para su plan.
* Algunos miembros de planes HMO‑POS y PPO también pueden consultar a proveedores que no forman parte de la red para ciertos servicios. Sin embargo, pueden tener costos más altos.
Beneficios de reembolso directo al miembro (DMR)
Con los planes que ofrecen beneficios a través de un reembolso directo al miembro, tiene un monto permitido anual. Puede utilizar este monto permitido para pagar los costos de los servicios cubiertos de un proveedor con licencia que usted elija. Los miembros pagan de su bolsillo en el momento en que reciben el cuidado. Luego nos envían un recibo y una forma de reembolso para obtener un reembolso, siempre que no supere el monto permitido del plan.
Pagará de su bolsillo en el momento en que reciba el cuidado; luego nosotros le haremos un reembolso. Solo tiene que presentar un reclamo e incluir el recibo y cualquier otra información requerida. Recién allí podrá recibir el reembolso hasta el monto permitido del plan.
Beneficios dentales
Los planes que ofrecen beneficios a través de una red cubren atención preventiva como exámenes orales, limpiezas y radiografías*. Algunos planes incluyen servicios integrales como empastes y extracciones. Puede encontrar información específica sobre beneficios en el Evidencia de cobertura.
Los planes que ofrecen los beneficios de reembolso directo al miembro cubren la mayoría de los procedimientos dentales, incluidos el cuidado preventivo y los servicios integrales.
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Dentro de la red |
DMR |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Tiene una red dental separada para usar** |
Le permite ver a cualquier proveedor dental*** |
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Cómo funciona |
Los proveedores de la red acuerdan facturarnos directamente |
El miembro paga por adelantado y presenta la información para obtener un reembolso. |
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Exámenes orales |
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Limpiezas de rutina |
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Radiografías |
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Rellenos |
Cubierto en algunos planes. Consulte la EOC para obtener más información. |
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Extracciones |
Cubierto en algunos planes. Consulte la EOC para obtener más información. |
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Blanqueamiento dental |
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† |
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Dentro de la red |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Tiene una red dental separada para usar** |
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Cómo funciona |
Los proveedores de la red acuerdan facturarnos directamente |
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Exámenes orales |
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Limpiezas de rutina |
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Radiografías |
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Rellenos |
Cubierto en algunos planes. Consulte la EOC para obtener más información. |
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Extracciones |
Cubierto en algunos planes. Consulte la EOC para obtener más información. |
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Blanqueamiento dental |
† |
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DMR |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Le permite ver a cualquier proveedor dental*** |
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Cómo funciona |
El miembro paga por adelantado y presenta la información para obtener un reembolso. |
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Exámenes orales |
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Limpiezas de rutina |
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Radiografías |
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Rellenos |
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Extracciones |
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Blanqueamiento dental |
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*La frecuencia de cobertura de estos servicios puede variar según el plan.
**Algunos miembros de HMO-POS y PPO también pueden consultar a dentistas que no forman parte de la red. Los miembros de estos planes que eligen un proveedor que no está en la red PPO de Aetna Dental® pueden tener costos más altos. Si un proveedor que no está en nuestra red no está dispuesto a facturarnos directamente, es posible que los miembros tengan que pagar por adelantado y enviar una solicitud de reembolso.
***Debe ser un proveedor con licencia en los EE. UU.
†Generalmente, los servicios cosméticos (como el blanqueamiento de dientes) no están cubiertos.
Beneficios de accesorios para la vista
Los planes que ofrecen beneficios de anteojos a través de una red cubren un examen de la vista de rutina anual. Y una asignación anual que se puede utilizar para comprar anteojos recetados.
Los planes que ofrecen los beneficios de un reembolso directo al miembro cubren un examen de rutina de la vista al año y establecen un monto permitido anual para comprar accesorios para la vista con receta.
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Dentro de la red |
DMR |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Seleccione un proveedor de la vista de una red ** |
Cualquier proveedor de la vista * |
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Cómo funciona |
Los proveedores de la red acuerdan facturarnos directamente |
El miembro paga por adelantado y envía información para obtener un reembolso *** |
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Examen de la vista de rutina |
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Cobertura de accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto). |
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Dentro de la red |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Seleccione un proveedor de la vista de una red ** |
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Cómo funciona |
Los proveedores de la red acuerdan facturarnos directamente |
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Examen de la vista de rutina |
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Cobertura de accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto). |
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DMR |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Cualquier proveedor de la vista * |
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Cómo funciona |
El miembro paga por adelantado y envía información para obtener un reembolso *** |
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Examen de la vista de rutina |
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Cobertura de accesorios para la vista (anteojos o lentes de contacto). |
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*Debe ser un proveedor con licencia en los EE. UU.
**Algunos miembros de PPO también pueden consultar a proveedores de servicios oftalmológicos que no forman parte de la red, pero que pueden tener costos más altos.
***Visite AetnaMedicareVision.com, donde encontrará una lista de proveedores que no le exigen solicitar el reembolso de los gastos en accesorios para la vista. Si va a uno de estos proveedores, no es necesario que presente una forma de reclamo ni un recibo a fin de obtener el reembolso de los gastos en accesorios para la vista. El proveedor mismo aplica el beneficio en accesorios para la vista, hasta el límite de cobertura anual del plan, y nos presenta el reclamo.
Beneficios de la audición
La mayoría de nuestros planes incluyen cobertura para audífonos a través de un proveedor de la red. Nos asociamos con NationsHearing para brindar exámenes de audición y beneficios de audífonos. Los beneficios de audición generalmente incluyen un examen de audición de rutina anual y una adaptación de audífonos cubiertos al 100 por ciento. La mayoría de los planes también incluyen cobertura para la compra de audífonos.
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Dentro de la red |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Cualquier proveedor de NationsHearing |
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Cómo funciona |
Póngase en contacto con NationsHearing para programar su cita |
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Examen de audición de rutina |
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Cobertura de audífonos |
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Adaptación de audífonos |
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Dentro de la red |
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¿Quién puede brindarle cuidado? |
Cualquier proveedor de NationsHearing |
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Cómo funciona |
Póngase en contacto con NationsHearing para programar su cita |
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Examen de audición de rutina |
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Cobertura de audífonos |
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Adaptación de audífonos |
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Presentación del reembolso
Presentación del reembolso
Si su plan tiene una estructura de reembolso directo al miembro, necesitaremos la siguiente información para procesar su solicitud de reembolso de gastos dentales o de accesorios para la vista. Es posible que tenga que obtener algunos de estos elementos durante su visita, así que asegúrese de recopilar toda la información necesaria mientras esté allí.
- Una copia del recibo pagado, el cual debe ser emitido por el proveedor y en el que deben constar los servicios prestados y los siguientes datos:
- La fecha del servicio.
- El nombre de su proveedor.
- La dirección de su proveedor.
- Una breve descripción de los servicios o artículos por los que solicita el reembolso (por ejemplo, una corona dental) o los códigos de procedimiento.
- Códigos de diagnóstico.
- Su nombre y apellido.
- Su identificación de miembro.
- Su fecha de nacimiento.
Coloque su identificación de miembro en todos los elementos que nos envíe, como el recibo del proveedor. A continuación, envíenoslos junto con su reclamo de reembolso.
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Preguntas frecuentes de los miembros
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