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El Formulario de ningún plan cubre todos los medicamentos con receta. Si su medicamento no está en el Formulario, tiene 3 opciones:
1. Puede obtener un suministro temporal del medicamento (solo los miembros en ciertas circunstancias pueden obtener un suministro temporal). Para obtener más información sobre los suministros temporales, consulte la sección llamada “¿Cumplo con los requisitos para recibir un suministro temporal de mi medicamento?”
2. Puede mostrarle el Formulario al médico para que lo ayude a encontrar un medicamento similar que esté cubierto.
Consulte nuestros Formularios (Listas de medicamentos)
Consulte si nuestros planes cubren el medicamento.
3. Usted y su médico pueden solicitar que el plan haga una excepción y le cubra el medicamento.
El plan requerirá una declaración de la persona que emitió la receta o del médico que respalde su solicitud de excepción.
Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la Evidencia de cobertura y busque la sección llamada “Paso a paso: cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción”.
La solicitud de cobertura para un medicamento que no está en el Formulario (Lista de medicamentos) se denomina a veces “excepción al Formulario”. En algunos casos hacemos una excepción al Formulario para cubrir un medicamento que allí no figura. Si la hacemos, tendrá que pagar el costo compartido que se aplica a los medicamentos del nivel 4 (medicamentos no preferidos).
Algunos medicamentos del Formulario (Lista de medicamentos) se ajustan a ciertas reglas de cobertura que usted debe seguir. Se trata de requisitos especiales elaborados por un equipo de médicos y farmacéuticos. Su objetivo es ayudar a los miembros a utilizar los medicamentos de manera segura y rentable.
El Formulario le indicará si su medicamento tiene uno de estos requisitos, como por ejemplo:
- Autorización previa
Algunos medicamentos requieren que usted o su médico obtengan una autorización previa. Debe obtener la aprobación del plan antes de abastecer la receta.
- Límites de cantidad
Para ciertos medicamentos, hay un límite en la cantidad que pueden obtener dentro de un período de tiempo determinado. Los límites de cantidad se basan en la dosis recomendada por el fabricante y por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
Si toma más de la cantidad recomendada, deberá solicitar una autorización previa (según lo indicado anteriormente). Por ejemplo, nuestro plan ofrece hasta 60 comprimidos por receta de 30 días de algunos medicamentos.
- Terapia escalonada
En algunos casos, el plan le solicita que primero pruebe determinados medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para esa enfermedad.
Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su enfermedad, es posible que el plan no cubra el medicamento B, a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona en su caso, entonces el plan cubrirá el medicamento B.
Consulte nuestros Formularios (Listas de medicamentos)
Consulte si su medicamento tiene uno de estos requisitos especiales.
Cómo solicitar una excepción:
Usted o su médico pueden solicitarnos que hagamos una excepción a una de las reglas de cobertura del plan. Esto incluye la solicitud de una excepción a una autorización previa, un límite de cantidad o una regla de terapia escalonada.
Aetna® Medicare tiene una política de transición para los medicamentos con receta que usted tome y no estén en nuestro Formulario (Lista de medicamentos) o que estén sujetos a nuevos requisitos. Conforme a esta política, puede recibir un suministro temporal del medicamento. Esta política le permite coordinar con su médico para realizar una transición a otro medicamento o solicitar una excepción para continuar con el mismo medicamento.
Haga clic en el enlace a continuación para conocer nuestro proceso de transición y saber si cumple con los requisitos para un suministro temporal de un medicamento.
La ley federal prohíbe que con un plan de la Parte D se cubran determinados tipos de medicamentos, como los siguientes:
- Medicamentos sin receta
- Medicamentos indicados para el tratamiento de la anorexia y la pérdida o el aumento de peso
- Medicamentos que se utilizan con fines cosméticos o para favorecer el crecimiento del cabello
- Medicamentos que se toman para aliviar la tos o los síntomas del resfrío
- Vitaminas y minerales con receta (algunas excepciones para medicamentos como preparaciones de fluoruro)
- Medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil
ⓘ SilverScript® Plus (PDP) y algunos planes Medicare Advantage de medicamentos con receta (MAPD) cubren algunos medicamentos excluidos que en general no están cubiertos por Medicare Parte D. Estos incluyen una variedad de vitaminas y medicamentos genéricos con receta para la disfunción eréctil.
Además, con los planes de Medicare Parte D no se cubre lo siguiente:
- Medicamentos que estarían cubiertos con Medicare Parte A o Parte B
- Medicamentos que no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos o que se adquieren fuera de los Estados Unidos y sus territorios
- El “uso no indicado en la etiqueta”, en muchos casos, es la administración del medicamento de una manera distinta a la indicada en la etiqueta según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
Para obtener más información sobre los formularios, los niveles de medicamentos y las recetas, visite nuestra página de Análisis de cobertura de medicamentos con receta de Medicare.
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