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Análisis de Medicare: ¿Qué necesito saber sobre la cobertura de medicamentos con receta?

Christina Joseph Por Christina Joseph

Cobertura de medicamentos con receta de Medicare: Qué necesito saber

 

¿Qué debe saber sobre la cobertura de medicamentos con receta? Analicemos qué debe saber. Según un estudio de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades realizado en 2016, el 40 % de las personas mayores de 65 años toman cinco o más medicamentos por día. Medicare puede ayudar a pagarlos. Un plan de medicamentos con receta de Medicare también se conoce como "Medicare Parte D". Para obtener cobertura de medicamentos de Medicare, usted debe inscribirse en un plan de una compañía de seguros privada aprobada por Medicare. Puede inscribirse de dos maneras. La primera: comprar un plan de Medicare Parte D independiente. La segunda: comprar un plan Medicare Advantage que incluya cobertura de medicamentos con receta. Y recuerde que solo puede adquirirlos a través de compañías de seguros privadas.
 

Tenga en cuenta que cada plan tiene una lista de los medicamentos con receta que cubre, llamada “Formulario”. El Formulario brinda información, como el nivel de un medicamento. Los niveles sirven para determinar cuánto pagará por su medicamento. El Formulario también le informa si hay normas especiales, por ejemplo, si hay límites de cantidad. Puede sacar un mayor provecho del plan de la Parte D conociendo las diferentes formas de ahorrar, como precio reducido en farmacias preferidas, beneficios adicionales o recetas de medicamentos para 90 días. No lo olvide. Si no se inscribe cuando pasa a ser elegible por primera vez, podría pagar más, porque se cobra una multa por inscripción tardía. ¿Tiene más preguntas? Obtenga más información en AetnaMedicare.com.

El 41 % de las personas mayores de 65 años toman 5 o más medicamentos por día.1 Es una cifra asombrosa, pero enfatiza la necesidad de cobertura de seguro de medicamentos con receta. Por eso, casi el 77 % (más de 47 millones2) de las personas que tienen Medicare están inscritas en un plan de medicamentos con receta.

 El 41 % de las personas mayores de 65 años toman 5 o más medicamentos por día.1    

A medida que descubre cuál es el mejor plan según sus necesidades, esto es lo que necesita saber sobre la cobertura de medicamentos con receta.

¿Qué cubre Medicare Parte D?

Medicare Parte D, también conocida como plan de medicamentos con receta, lo ayuda a pagar la mayoría de sus medicamentos con receta. Por lo general, Original Medicare no incluye la cobertura de medicamentos con receta. Obtenga más información aquí sobre las diferentes partes de Medicare.

¿Cómo obtengo la cobertura de medicamentos con receta de Medicare?

Hay dos maneras de obtener cobertura de medicamentos con receta.

  • Puede inscribirse en un plan independiente de Medicare Parte D. Esta cobertura se agrega a Original Medicare (Partes A y B) o a un plan de seguro suplementario de Medicare.
  • Puede inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C) que incluya cobertura de medicamentos con receta. En esta cobertura se combinarán su cobertura médica y su cobertura de medicamentos con receta.

Consejo: Si no se inscribe en la cobertura de medicamentos con receta cuando pasa a ser elegible por primera vez para inscribirse en Medicare, es posible que deba pagar multas. Descubra cómo evitar las multas.

¿Puedo cambiar de plan en la Parte D si cambian mis necesidades de medicamentos con receta?

Cada año todos pueden cambiar su plan de Medicare durante el período de inscripción anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre). Lea sobre los períodos de inscripción

Puede haber excepciones a estos plazos si usted reúne los requisitos para recibir ayuda adicional y poder pagar la cobertura de medicamentos con receta. Conozca sus opciones de asistencia con los costos de Medicare.

¿Qué medicamentos con receta cubre Medicare Parte D?

Cada plan de Medicare con cobertura de medicamentos con receta tiene una lista de medicamentos, también conocida como “Formulario”, que ha acordado cubrir. Cuando investigue un plan, compare su lista de medicamentos con los medicamentos con receta de la lista del plan. También podrá ver en qué nivel se han colocado. Por lo general, cuanto más bajo es el nivel, menos paga usted.Por ejemplo, a menudo pagará menos por un medicamento en el nivel 1 que en el nivel 4. El Buscador de Planes de Medicare es una herramienta de comparación útil que puede usar para ingresar los nombres de los medicamentos con receta y encontrar planes en su área que los cubran. Ver el Buscador de Planes de Medicare.

La Lista de medicamentos de su plan incluye medicamentos de marca y genéricos.  La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos considera que los medicamentos genéricos son tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca. Consulte con su médico para ver si un medicamento genérico con receta es adecuado para usted.

El plan puede introducir cambios limitados en la Lista de medicamentos durante el año del plan. Los planes no suelen quitar los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos ni transferirlos a un nivel más alto durante el año del plan. En algunas ocasiones, es necesario hacer algunos cambios, como cuando se demuestra que un medicamento no es seguro o un medicamento ya no está disponible. Se le informará si esto sucede con alguno de sus medicamentos.

¿Cómo leo una Lista de medicamentos (Formulario)?

En la Lista de medicamentos (Formulario) encontrará la información que necesita sobre su medicamento, tal como el nombre, el nivel y los requisitos o límites.

Formulario (Lista de medicamentos)

Cómo leer la Lista de medicamentos (Formulario)

La Lista de medicamentos incluye una tabla similar a la que aparece más abajo. Es la herramienta principal para ayudarlo a comprender.

Los medicamentos cubiertos por su plan  

El nivel o la categoría de precio (por lo general, cuanto más bajo es el nivel, menos paga usted).

Cualquier regla especial que deba cumplir para obtener un medicamento; por ejemplo, autorización previa, límite de cantidad o terapia escalonada.

 

Nombre del medicamento Nivel del medicamento Requisitos o límites
Medicamento_de_muestra 1 MO
MEDICAMENTO_DE_MUESTRA 4

QL (30 EA, cada 30 días)  

MO

 

Notará que los nombres de los medicamentos están escritos en cursiva o MAYÚSCULAS. Esto significa lo siguiente:  

Cursiva: medicamentos genéricos que, por lo general, tienen copagos y costos más bajos.

MAYÚSCULAS: medicamentos de marca que, por lo general, tienen copagos y costos más altos.  

Frases útiles:  

MO = orden por correo  

QL = límite de cantidad  

EA = cada uno   

B/D = medicamento que puede estar cubierto por Medicare Parte B o Parte D

ST = terapia escalonada requerida 

LA = disponibilidad limitada 

GC= cobertura adicional durante la interrupción de la cobertura 

ED = medicamento excluido 

SI = determinadas insulinas 

Encuentre sus medicamentos con receta

Existen dos maneras de buscar un medicamento en la Lista de medicamentos (Formulario):  

  1. Por categoría. Por ejemplo, omeprazol se encuentra dentro de “Agentes gastrointestinales”.
  2. Buscar por nombre en el índice En esta sección, los medicamentos están ordenados alfabéticamente. 
Lista de medicamentos (Formulario):

¿Qué sucede si mi medicamento con receta no está cubierto?

Medicare exige que haya por lo menos dos medicamentos de cada clase terapéutica en un Formulario. Pero en algunos casos, es posible que necesite un medicamento que no aparece en la lista. Si eso sucede, su médico puede comunicarse con la compañía de seguros para solicitar lo que se llama una “excepción al Formulario”. Su plan revisará la solicitud para determinar si la cubre. Por lo general, si el medicamento se aprueba, se le proporcionará al costo de los niveles superiores, como el nivel 4 o 5, lo que significa que, por lo general, usted tendrá que pagar un porcentaje más alto del costo que pagaría si el medicamento estuviera incluido en un nivel más bajo.

Explicación de las etapas de cobertura de medicamentos de Medicare
Explicación de las etapas de cobertura de medicamentos de Medicare

 

¿Cuánto costarán mis medicamentos con receta?

Existen varios factores que determinarán cuánto pagará por sus medicamentos con receta.

  • El plan que usted elige.Cada plan establece su propio costo compartido por nivel. Consulte los incentivos que ofrece su plan, como precios con descuento en suministros de 90 o 100 días.
  • Si su farmacia está dentro de la red de su plan. Por lo general, usted tiene que usar una farmacia de la red de su plan para que el medicamento tenga cobertura. Algunos planes cuentan con farmacias preferidas en las que usted podría ahorrar aún más.
  • Si el medicamento que usted toma figura en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Por lo general, los planes solo cubren los medicamentos que figuran en su Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Los planes de medicamentos de Medicare negociaron obtener precios más bajos para los medicamentos de sus Listas de medicamentos, así que, por lo general, usar esos medicamentos le permite ahorrar dinero. Los planes de medicamentos de Medicare negociaron obtener precios más bajos para los medicamentos de sus Listas de medicamentos, así que, por lo general, usar esos medicamentos le permite ahorrar dinero.
  • En qué nivel se encuentra su medicamento. Los planes colocan sus medicamentos en diferentes niveles, y así se determinan los costos. Por lo general, cuanto más bajo es el nivel, menos paga usted.
  • Si su plan tiene un deducible. Con un deducible, usted paga el costo total de su medicamento hasta que haya alcanzado el monto de deducible.
  • Si cumple con los requisitos para recibir subsidios adicionales. Existen programas que ayudan a las personas con ingresos limitados a pagar los costos de los medicamentos con receta. Obtenga información sobre cómo puede reunir los requisitos para obtener ayuda.

Sus pagos pueden variar a lo largo del año, dependiendo de cuánto ya haya gastado en medicamentos con receta. Su costo compartido dependerá de la etapa de beneficios que haya alcanzado en su cobertura. Los medicamentos que se abastecen de forma mayorista, como el cuidado a largo plazo o el correo de especialidad, pueden tener un precio más alto que el que aparece en el Buscador de Planes de Medicare. Los miembros pueden llamar al número que figura en su tarjeta de identificación para obtener precios mayoristas.

¿Qué es el período sin cobertura?

Los planes de medicamentos con receta de Medicare tienen una etapa llamada “lapso sin cobertura” o “período sin cobertura”. Cuando alcance esta etapa, su costo compartido puede cambiar según el tipo de medicamento que esté tomando.

Período sin cobertura

¿Qué es el período sin cobertura?

El término “período sin cobertura” se refiere a un lapso en la cobertura durante el que posiblemente deba pagar más por sus medicamentos con receta. Algunos miembros pueden contar con una cobertura suplementaria para reducir los costos de los medicamentos con receta. Así funciona el período sin cobertura:  

Una vez que usted y su plan de medicamentos gastan $4,430, usted ingresa en el período sin cobertura o la interrupción de la cobertura.  

En esta etapa, es posible que pague lo siguiente:   

  • 25 % del costo total de los medicamentos genéricos y de marca.   
  • Su costo compartido del plan, en caso de que este brinde cobertura adicional durante la interrupción de la cobertura (consulte la Evidencia de cobertura del plan). 

Una vez que sus costos de desembolso por medicamentos alcanzan los $7,050, usted sale de la etapa de interrupción de la cobertura. 

* Todos los montos reflejan las políticas de Medicare del año 2022.

¿Qué es el período sin cobertura?

Este es un ejemplo de cómo funciona:

¿Hay reglas especiales que debo tener en cuenta?

Para algunos medicamentos con receta, se requiere que usted cumpla con reglas especiales antes de que la compañía de seguros los cubra. Por ejemplo:

  • Terapia escalonada: Si es la primera vez que toma un medicamento, es posible que se le pida que comience con una versión más económica antes de que pueda comenzar a tomar un medicamento más caro.
  • Autorización previa: Su médico necesitará obtener aprobación antes de que el plan pague un medicamento.
  • Límites de cantidad: Ciertos medicamentos, como los opioides, tendrán límites respecto de la cantidad de dosis o reabastecimientos que su compañía de seguros cubre. 

En la Lista de medicamentos (Formulario) de su plan encontrará información sobre qué medicamentos requieren terapia escalonada, autorización previa y límites de cantidad. Si su medicamento está dentro de alguna de estas categorías, es posible que tenga que tomar medidas antes de que el plan cubra el medicamento. Consulte con su médico acerca de sus opciones.

¿Cómo puedo maximizar mis beneficios de medicamentos con receta?

Si desea aprovechar al máximo sus beneficios de medicamentos con receta, consulte la información de su plan para ver qué beneficios adicionales ofrece.

  • Use farmacias dentro de la red. Averigüe qué farmacias están dentro de la red y, si usa una farmacia preferida, puede ahorrar dinero. 
  • Use farmacias preferidas. Muchos planes incluyen farmacias preferidas que generalmente permiten a los miembros ahorrar aún más dinero.
  • Considere la posibilidad de obtener suministros para 90 o 100 días. Algunos planes ofrecen un costo compartido más bajo para suministros de medicamentos para 90 o 100 días. Incluso si el precio es el mismo, significa que tendrá que ir menos veces a la farmacia y que tendrá menos posibilidades de olvidarse de volver a obtener un medicamento con receta.
  • Elija los envíos a domicilio. Su plan puede ofrecerle la opción de enviarle los medicamentos con receta a su domicilio. Verifique si hay un costo más bajo si pide los medicamentos por correo. Por ejemplo, algunos planes de Aetna Medicare ofrecen costos más bajos para medicamentos con receta de orden por correo.

1Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, “Table 39. Prescription drug use in the past 30 days, by sex, race and Hispanic origin, and age: United States, selected years 1988–1994 through 2015–2018”, 2019, disponible en https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/2019/039-508.pdf., consultado el 10 de mayo de 2022.

2Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, “Medicare Part D Enrollment”, 3 de febrero de 2022, disponible en https://data.cms.gov/summary-statistics-on-beneficiary-enrollment/medicare-and-medicaid-reports/medicare-part-d-enrollment, consultado el 10 de mayo de 2022.

Sobre el autor

Christina Joseph Robinson es editora y escritora veterana de Nueva Jersey a quien todavía le encanta leer el periódico a la antigua. Tiene dos hijas a las que intenta inculcarles la importancia de comer frutas y verduras y, de este modo, lograr un equilibrio con todas las golosinas que les compra la abuela. El objetivo de salud de Christina es reanudar su rutina de ejercicios después de haberla abandonado por lesiones.

Investigue a fondo las opciones de su plan según sus necesidades, costos y conveniencia de medicamentos con receta. Seguramente no quiera cargar con gastos innecesarios de medicamentos, así que encontrar el plan adecuado y al precio justo es una preocupación menos.