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Análisis de Medicare: ¿Qué necesito saber sobre la cobertura de medicamentos con receta?

Christina Joseph Por Christina Joseph

El 40 % de las personas mayores de 65 años toman 5 o más medicamentos por día.1 Es una cifra asombrosa, pero enfatiza la necesidad de cobertura de seguro de medicamentos con receta. Por eso, casi el 74 % (alrededor de 44 millones) de las personas2 que tienen Medicare están inscritas en un plan de medicamentos con receta.

A medida que descubre cuál es el mejor plan según sus necesidades, esto es lo que necesita saber sobre la cobertura de medicamentos con receta.

¿Qué cubre Medicare Parte D?

Medicare Parte D, también conocida como plan de medicamentos con receta, lo ayuda a pagar la mayoría de sus medicamentos con receta. Por lo general, Original Medicare no incluye la cobertura de medicamentos con receta. Obtenga más información aquí sobre las diferentes partes de Medicare.

¿Cómo obtengo la cobertura de medicamentos con receta de Medicare?

Hay dos maneras de obtener cobertura de medicamentos con receta.

  • Puede inscribirse en un plan independiente de Medicare Parte D. Esta cobertura se agrega a Original Medicare (Partes A y B) o a un plan de seguro suplementario de Medicare.
  • Puede inscribirse en un plan Medicare Advantage (Parte C) que incluya cobertura de medicamentos con receta. En esta cobertura se combinarán su cobertura médica y su cobertura de medicamentos con receta.

Consejo: Si no se inscribe en la cobertura de medicamentos con receta cuando pasa a ser elegible por primera vez para inscribirse en Medicare, es posible que deba pagar multas. Descubra cómo evitar las multas.

¿Puedo cambiar de plan en la Parte D si cambian mis necesidades de medicamentos con receta?

Cada año todos pueden cambiar su plan de Medicare durante el período de inscripción anual (del 15 de octubre al 7 de diciembre). Lea sobre los períodos de inscripción

Puede haber excepciones a estos plazos si usted reúne los requisitos para recibir ayuda adicional y poder pagar la cobertura de medicamentos con receta. Conozca sus opciones de asistencia con los costos de Medicare.

¿Qué medicamentos con receta cubre Medicare Parte D?

Cada plan de medicamentos con receta de Medicare tiene una lista de medicamentos, también conocida como “Formulario”, que ha acordado cubrir. Cuando investigue un plan, compare su lista de medicamentos con los medicamentos con receta de la lista del plan. También podrá ver en qué nivel se han colocado. Por lo general, cuanto más bajo es el nivel, menos paga usted. Por ejemplo, a menudo pagará menos por un medicamento en el nivel 1 que en el nivel 4. El Buscador de Planes de Medicare es una herramienta de comparación útil que puede usar para ingresar los nombres de los medicamentos con receta y encontrar planes en su área que los cubran. Ver el Buscador de Planes de Medicare.

Los formularios incluirán medicamentos de marca y genéricos. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos considera que los medicamentos genéricos son tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca. Consulte con su médico para ver si un medicamento genérico con receta es adecuado para usted.

Su plan no eliminará ningún medicamento del Formulario ni alterará negativamente el nivel de un medicamento hasta el comienzo del nuevo año del plan, a menos que haya una circunstancia atenuante, como un retiro del mercado.

¿Cómo leo un Formulario?

En el Formulario encontrará la información que necesita sobre su medicamento, tal como el nombre, el nivel y los requisitos o límites.

Cómo leer el Formulario (lista de medicamentos): infografía
Infografía móvil de cobertura de medicamentos con receta del Formulario

¿Qué sucede si mi medicamento con receta no está cubierto?

Medicare exige que haya por lo menos dos medicamentos de cada clase terapéutica en un Formulario. Pero en algunos casos, es posible que necesite un medicamento que no aparece en la lista. Si eso sucede, su médico puede comunicarse con la compañía de seguros para solicitar lo que se llama una “excepción al Formulario”. Su plan revisará la solicitud para determinar si la cubre. Por lo general, si el medicamento se aprueba, se le proporcionará al costo de los niveles superiores, como el nivel 4 o 5, lo que significa que, por lo general, usted tendrá que pagar un porcentaje más alto del costo que pagaría si el medicamento estuviera en un nivel más bajo.

¿Cuánto costarán mis medicamentos con receta?

Existen varios factores que determinarán cuánto pagará por sus medicamentos con receta.

  • El plan que usted elige. Cada plan establece su propio costo compartido por nivel. Consulte los incentivos que ofrece su plan, como precios con descuento en suministros de 90 días.
  • Si su farmacia está dentro de la red de su plan. Por lo general, usted tiene que usar una farmacia de la red de su plan para que el medicamento tenga cobertura. Algunos planes cuentan con farmacias preferidas en las que usted podría ahorrar aún más.
  • Si el medicamento que usted toma figura en el Formulario (lista de medicamentos cubiertos). Por lo general, los planes solo cubren los medicamentos que figuran en su Formulario.
  • En qué nivel se encuentra su medicamento. Los planes colocan sus medicamentos en diferentes niveles, y así se determinan los costos. Por lo general, cuanto más bajo es el nivel, menos paga usted.
  • Si su plan tiene un deducible. Con un deducible, usted paga el costo total de su medicamento hasta que haya alcanzado el monto de deducible.
  • Si usted reúne los requisitos para subsidios adicionales.Existen programas que ayudan a las personas con ingresos limitados a pagar los costos de los medicamentos con receta. Obtenga más información sobre cómo obtener asistencia.

Sus pagos pueden variar a lo largo del año, dependiendo de cuánto ya haya gastado en medicamentos con receta. Su costo compartido dependerá de la etapa de beneficios que haya alcanzado en su cobertura.

¿Qué es el período sin cobertura?

Los planes de medicamentos con receta de Medicare tienen una etapa llamada “lapso sin cobertura” o “período sin cobertura”. Cuando alcance esta etapa, su costo compartido puede cambiar según el tipo de medicamento que esté tomando.

Este es un ejemplo de cómo funciona:

¿Hay reglas especiales que debo tener en cuenta?

Para algunos medicamentos con receta, se requiere que usted cumpla con reglas especiales antes de que la compañía de seguros los cubra. Por ejemplo:

  • Terapia escalonada: Si es la primera vez que toma un medicamento, es posible que se le pida que comience con una versión más económica antes de que pueda comenzar a tomar un medicamento más caro.
  • Autorización previa: Su médico necesitará obtener aprobación antes de que el plan pague un medicamento.
  • Límites de cantidad: Ciertos medicamentos, como los opioides, tendrán límites respecto de la cantidad de dosis o reabastecimientos que su compañía de seguros cubre. 

En la guía de su Formulario encontrará información sobre qué medicamentos requieren terapia escalonada, autorización previa y límites de cantidad. Si su medicamento está dentro de alguna de estas categorías, es posible que tenga que tomar medidas antes de que el plan cubra el medicamento. Consulte con su médico acerca de sus opciones.

¿Cómo puedo maximizar mis beneficios de medicamentos con receta?

Si desea aprovechar al máximo sus beneficios de medicamentos con receta, consulte la información de su plan para ver qué beneficios adicionales ofrece.

  • Use farmacias dentro de la red. Averigüe qué farmacias están dentro de la red y, si usa una farmacia preferida, puede ahorrar dinero. 
  • Pida suministros de 90 días. Algunos planes ofrecen incentivos si usted pide un suministro de medicamentos de 90 días. Incluso si el precio es el mismo, significa que tendrá que ir menos veces a la farmacia y que tendrá menos posibilidades de olvidarse de reabastecerlos.
  • Elija los envíos a domicilio. Su plan puede ofrecerle la opción de enviarle los medicamentos con receta a su domicilio. Verifique si hay algún incentivo por pedir sus medicamentos con envío por correo. Por ejemplo, algunos planes Medicare Advantage, a través de Aetna, ofrecen costos más bajos por la venta de medicamentos con receta por correo como una forma para que los miembros no dejen de tomar los medicamentos.

Investigue a fondo las opciones de su plan según sus necesidades, costos y conveniencia de medicamentos con receta. Seguramente no quiera cargar con gastos innecesarios de medicamentos, así que encontrar el plan adecuado y al precio justo es una preocupación menos.

1https://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus16.pdf#079

2 Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Oficina de Datos y Análisis Empresariales, marzo de 2018

Sobre el autor

Christina Joseph Robinson es editora y escritora veterana de Nueva Jersey a quien todavía le encanta leer el periódico a la antigua. Tiene dos hijas a las que intenta inculcarles la importancia de comer frutas y verduras y, de este modo, lograr un equilibrio con todas las golosinas que les compra la abuela. El objetivo de salud de Christina es reanudar su rutina de ejercicios después de haberla abandonado por lesiones.